Valoracion De Enfermeria

VALORACION

DATOS GENERALES
* Nombre: J. M. P.
* Edad: 35 años
* Sexo: Masculino
* Persona/s con la/s que convive: su esposa y sus dos hijos de 8 y 10 años de edad
* Profesión: Arquitecto
* Situación laboral: En activo
* Persona que proporciona la información: el mismo
* Diagnostico medico: hernia de hiato por deslizamiento con reflujo gastroesofágico.
*Motivo de la hospitalización (en palabras del enfermo): tengo ardores de estomago desde hace 4 o 5 meses. Tengo miedo de tener “algo malo”
* Alergias: ninguna
* Antecedentes patológicos de interés: ninguno
* Enfermedad actual: hace unos 5 meses empezó a presentar episodios de pirosis, en especial después de ingerir comidas abundantes, presentando regurgitaciones ocasionales sin llegar alvomito. Desde hace unas semanas ha empezado a sentir esporádicamente dolor retro esternal.

DATOS GENERALES

* Signos vitales

T/A | Pulso | Respiración | Temperatura | Talla | Peso |
135/80 | 76 lat/min | 12 resp/min | 36.2 °C | 1.79 cm | 73 kg |

* Exploración física: Sin presentar alteraciones
* Tratamiento medico:
1. Primperan, 1 cucharada 30 min. Antes de cadacomida
2. Gelodrox,1 cucharada después de cada comida y antes de acostarse.

HISTORIA DE ENFERMERIA

Habitualmente come en casa y hace tres comidas al día (desayuno, comida, cena); ingiere alimentos de todos los grupos y afirma que le gusta mucho lo salado y lo acido.
Suele cenar a las 21:30 y acostarse alrededor de las 234:30. Bebe alrededor de 1.5 lts. De líquidos que incluyen leche, agua, yun vaso de vino en la comida y en verano alguna cerveza; normalmente o toma café (porque le pone nervioso), salvo algunos domingos después de la comida lo acompaña con una copa de coñac. En los últimos ha reducido voluntariamente la ingesta por la aparición de ardor y dolor e el estomago, ha observado una perdida de 4kg de peso.
Por otra parte en lo referente a la eliminación, orina 5 o 6 vecesal dia y hace una evacuación cada 2-3 dias, de aspecto, olor, color y consistencia adecuada.
Trabaja jornada completa y esta la mayor parte del día sentado en el trabajo, por lo que intenta caminar para hacer un poco de ejercicio en el trayecto de casa al trabajo.
Los fines de semana, cuando puede, le gusta salir con su familia a pasear por el campo. Dice que su trabajo le gusta, aunque a vecestiene q “ir contra reloj”. Tiene muchos conocidos y unos cuantos amigos escogidos, le gusta hacer trabajos manuales, leer y salir con su familia. Suele ver la televisión unas 2 horas diarias.
Fumador desde los 15 años, hace unos 4 o 5 meses dejo de fumar (coincidiendo con el inicio de la sintomatología). Duerme entre 7 y 8 horas diarias: se levanta con sensación de estar cansado. Antes no sedespertaba por la noche y si alguna vez lo hacia no le costaba volver a dormirse pero, desde que tuvo una regurgitación nocturna, duerme intranquilo y a veces se despierta por la noche angustiado pensando que se va a ahogar mientras duerme. En tales ocasiones le cuesta volver a conciliar el sueño y se levanta con sensación de cansancio.
Sufre miopía discreta corregida con lentes. Esta adecuadamentevestido para su edad y época del año, y su aspecto es pulcro y aseado. Ha estudiado una carrera universitaria, se expresa con fluidez y facilidad; formula numerosas preguntas sobre su enfermedad y sabe como repercutirá en su vida.

DIAGNOSTICO
(Basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson y en el formato PESS)
Necesidad | Problema | Etiología | Signos y síntomas | Diagnostico |1.-Oxigenación | Alteración en la necesidad de oxigenación. | Ser fumador desde los 15 años | | Potencial de riesgo en la necesidad de oxigenación r/c ser fumador desde los 15 años y tener poco tiempo de dejarlo. |
2.-Nutrición | Alteración en la necesidad de nutrición | Reducción voluntaria de la ingesta diaria por la aparición de ardor y dolor en el estomago, así como la alta ingesta de...