Valoracion de enfermeria

Valoración de enfermería.

ANTECEDENTES PERSONALES.

Nombre: José xxxxxx.
Edad: 65 años.
Sexo: masculino.
Fecha de nacimiento: 28 de marzo de 1945
Lugar de nacimiento: xxxxxx.
Nacionalidad: chilena.
Estado del desarrollo: adulto mayor.
Escolaridad: No se obtienen datos.
Previsión: Fonasa B.
Ocupación: Pensionado.
Dirección:Teléfonos de contacto: No se obtienen datos.
Estado civil: Casado.
Con quien vive: Vive con su esposa la señora xxxxxxxx.
Número de hijos: Tres hijos dentro de su matrimonio.
Diagnostico medico: Pie diabético /infarto inferior antiguo/ Diabetes Mellitus tipo 2 / hipertensión arterial.

EXAMEN FISICO GENERAL.
Paciente temporoespacialmente ubicado, gesticula ypronuncia muy bien. Su estado anímico infiere angustia por su condición patológica.
Higiene en buenas condiciones, Piel hidratada, con buena turgencia, sin signos de inflamación, se observa una coloración rosada normal con una temperatura dentro de los parámetros normales de su piel (afebril), presenta una amputación infra rotuliana de la extremidad derecha

EXAMEN FISICO.
CABEZA: Posturaalineada respecto al cuerpo, cráneo simétrica, no refiere dolor al movimiento de rotación.
CUERO CABELLUDO: No se observan hematomas ni lesiones durante el examen, no se palpan masas en la zona.
CABELLO: Pelo corto, canoso, opaco, seco, fino, malnutrido, distribución normal, bien aseada, no presenta parásitos.
CARA: Simétrica, Color rosada pálida normal, no presenta manchas o lunares, no seaprecian tic o temblores, no presenta dolor a la palpación.
OJOS: No refiere diplopía, ojos simétricos, movimientos oculares normales, tamaño normal, no presenta prótesis ocular, uso de lentes.
Párpados: color normal, sin presencia de edema, orzuelos o lesiones de carácter cortantes, no presenta ptosis.
Conjuntiva: color rosado, poco hidratado, sin presencia de exudado o lesiones, no refierepicazón, sin dolor a la palpación.
Escleras: color blanco, bien vascularizado, no se observan pigmentaciones extrañas o derrames.
Pupilas: isocòrica de tamaño normal.
OIDOS: Orejas simétricas, no utiliza audífonos, agudeza auditiva normal, pabellón auricular bien, piel que recubre el cartílago no presenta lesiones, no presenta dolor a la palpación, no presenta secreciones, no se palapainflamación de los ganglios retro auriculares al examen.

NARIZ Y SENOS PARANASALES: Simétrica, no presenta fracturas, no presenta lesiones, no se observan secreciones, no se observa epistaxis, no refiere dolor a la palpación, no se observa inflamación de los cenos para nasales, (frontales y maxilares), permeabilidad adecuada, no presenta aleteo nasal.
BOCA: buena capacidad para expresarse, no presentahalitosis, Ausencia de algunas piezas dentaria (en ambos maxilares), uso prótesis dental, no se observan masas en la cavidad bucal.
Labios: hidratados, color rosado, no se observan lesiones.
Lengua: hidratada, sin presencia de lesiones.
Mucosas: hidratada, color rosada, no presenta lesiones ni inflamaciones, no presenta sangrado.
Encías: color rosadas, no se observan lesiones, no presentainflamación, no se observan masas.
CUELLO: Móvil a la rotación, no refiere dolor a la palpación, no hay presencia de masas en la zona, no se observa edema, ni lesiones, no se observa ingurgitación yugular.
TORAX: Simétrico, tamaño normal, no presenta deformaciones, color rosada normal, no presenta edema, no se observan cicatrices, hidratada, no se observan ulceras por presión.
CORAZON:Localización anatómica normal, 5 espacio intercostal línea media clavicular izquierda. (Ápex), Frecuencia cardiaca 60 latidos por minuto, Pulso rítmico, Asimétrico respecto a otros pulsos.
PULMÒN: Frecuencia respiratoria 14 por minuto (normal), Respiración normal, no Presenta secreciones bronquiales, refiere no tener problemas para respirar.
ABDOMEN: Piel hidratada, Color normal, presenta pequeños...