Valoracion De Paciente

VALORACION
Traumatismo Cráneo Encefálico
20 de Enero del 2011
Datos de identificación
Nombre: Sergio García Rivas
Sexo: Masculino
Edad: 24 años
Talla: 1.75mts
Estado Civil: Soltero
Estudios: Preparatoria
Domicilio: Calle margaritas # 1220 Jardines del Valle Zapopan, Jalisco.
Ocupación: Gerente de Restaurant Bar
Servicio: Urgencias
Registro: 035 984
Fecha de ingreso: 20 de enero del2011
Diagnostico de ingreso: TCE a descartar
Caso clínico:
Pte. De 24 años inconsciente, politraumatizado que ingresa al Servicio de Urgencias 4:30am, tras sufrir trauma en la cabeza secundario a la caída de un vehículo en movimiento.
Se evalúa a la víctima en orden cefalocaudal para detectar alteraciones con implicaciones vitales.
T/A 170/40 FC 150x´ FR 40x´ T 37.8.
Inmovilización de lacolumna cervical con tracción axial, taquipnea, exploración de orofaringe directa sin hiperextension de cuello, O2 con mascara ventury, colocación de collarín cervical (tipo philadelphia), posición anti – Trendelemburg 30º, Canalización de 2 vías periféricas (catéter 14G) con cloruro de sodio 0.9% 1000ml carga inicial de manitol 1 gr/kg IV a parar en 20 minutos, extracción de sangre paraanalítica.
Palidez tegumentaria, llenado capilar 3sg, no se obtiene respuesta a la valoración AVDI.
Se procede a intubación endotraqueal y ventilación mecánica asistida,
Pupilas anisocoricas, arreactivas, miosis 3mm Glasgow de 8.
Monitorización, presenta una SatO2 <90%
Exploración física
Se encuentra paciente inconsciente con trauma craneal, se aprecia laceración superficial en regiónfrontal y región parietal izquierda, no se encuentran Fx hundimientos en cráneo, estructura ósea facial intacta, excoriaciones en hemicara izquierda y cuello, no hay presencia de hemorragia o salida de LCR otico o nasal, colocación de sonda vesical.
Presenta excoriaciones leves en extremidades superiores, se observa integridad de la pared torácica y simetría central de los movimientos respiratorios,se descarta trauma raquimedular, equimosis leve en extremidad inferior izquierda, no presenta trauma a otros niveles.
Se evalúan indicios de shock, posición de Trendelemburg, vigilancia de la PIC (presión intracraneal).
Monitorización de constantes vitales, se reevalúa hipertensión arterial, pulso, PAM, se sospecha de hemorragia subdural el Dx de este cuadro se establece a la clínica y serealizan estudios de neuro imagen para confirmarse. Estabilización de funciones vitales de acuerdo a su gravedad.
Se realiza Gasometría, Rx de cráneo, TAC cerebral y craneal, Rx de cervicales con exposición C7-D1dorsales y lumbares.
Se repite TAC dentro de las primeras 24 horas para minimizar el deterioro neurológico y coma con afectación cerebral consecuente.

INTERROGATORIO
AHF:
Se refierenproblemas de presión alta en la mamá del pte. La abuela paterna finada por diabetes.
APP:
Patológicos: En la infancia se manifestaron eventuales cuadros de problemas GI, vómitos, lesiones menores y cuadros de gripa frecuentes.
Hx: Fractura cerrada transversal del cubito con el radio intacto ocasionada por caída de patineta.
Alérgico: (-)
Qx: (-)
Se refiere toxicomanía de fumadorfrecuente.
Al interrogatorio la madre de SGR aporta los antecedentes también manifiesta que a las 4:05am le avisaron telefónicamente compañeros de trabajo de su hijo que le había ocurrido un accidente, al salir del trabajo un amigo se ofreció a llevarlo a su casa en una motocicleta, al recorrer 100 km. Aproximadamente la moto derrapo y golpeo contra una camioneta que se encontraba estacionada provocandoque Sergio saliera proyectado 2mts golpeando su cabeza y el cuerpo de costado izquierdo en la acera. No se encontró aliento alcohólico en el pte.

TCE
Definición
Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como alteración en la función cerebral, u otra evidencia de patología cerebral, causada por una fuerza externa.
Etiología
Entre las diversas entidades tratadas por los...