valoracion del individuo sano y enfermo

Valoración el individuo sano y/o enfermo.
Generalidades de la intervención de enfermería en examen clínico integral
Historia clínica de enfermería: La Historia Clínica (HC), es un documento médico legal que se caracteriza por ser objetivo y comprensible por terceros, y no sólo por quien loescribe; forma parte del expediente clínico y en ella se registra la información de la gestante.
Objetivo: mejora de la atención de la salud de los pacientes mediante un instrumento que mejore y facilite el trabajo de losprofesionales salud.
Componentes:
1. Identificación del paciente. Al momento de comenzar la historia clínica debes de registrar:
Fecha y hora del día en que la realizas.
Nombre completo de la embarazada.
Edad.
Domicilio y número telefónico.
En caso deurgencia a quién avisar.
Actividad u ocupación que desempeña.

2. Problema principal o motivo de consulta. En esta sección se hace una mención breve del motivo por el cual el paciente acude a consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.En este se anota o registra los problemas por los cuales está pasando. Ante el paciente debemos de utilizar una terminología común. Para que logra entender con facilidad. Es importante que en la redacción de los datos, utilices la terminología técnico-médica.
4. Antecedentes.
Heredo –personales
Personales no patológico
Personales patológicos
Gineceo - obstétricos


5. Exploración física.
Permite identificar los signos y síntomas presentes y se recomienda que se realice al final del interrogatorio.
Esta revisiónse deberá de complementar con la valoración física y la valoración obstétrica, las cuales se estudiará en otro apartado.

Método de exploración física

Es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos queestén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia clínica, se apoya la construcción de un diagnóstico médico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones, que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad.
Métodos de exploración:
interrogatorioInspección
Palpación
Percusión
Auscultación

Interrogatorio: Serie ordenada de preguntas sirven para orientar, El interrogatorio se divide en directo e indirecto. Directo: se hace directamente al enfermoindirecto: se hace a los familiares o personas que rodean al enfermo cuando este no puede por su edad o estado.
Para facilitar la entrevista se divide en varias partes:
Padecimiento actual...