valoracion en un adulto

Universidad de Guayaquil

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela de Enfermería

Tema:
Valoración por Patrones funcionales

Tubay Chalen Janina Jacquelin


Guayaquil, 02 de Junio del 2014
Datos de Identificación
05 de mayo del 2014 historial clínico Nº 001 Paciente N/N de 19 años de edad, de sexo masculino, soltero, de ocupación estudiante y actualmente vive en 36avo yFrancisco de Marco. Vive con su padre, hermano, cuñado y sobrinos. A trabajado como oficial de construcción y actualmente trabaja como instructor de Primeros Auxilios, y ha tenido cuadros de irritación faríngeo los que han sido tratados por el médico la cual le mando hacerse un cultivo faríngeo, le mandaron a tomar amoxicilina más ácido clavolania, y por lo cual cumplió con el tratamiento.
1ºPATRÓN PERCEPCIÓN DE LA SALUD Y MANEJO DE LA SALUD
HISTORIA DE ENFERMERÍA
Su salud en general ha sido regular, y en los últimos meses ha sentido molestia por la irritación de la garganta las cuales si han sido tratados por el médico. Realiza ejercicio y come frutas para mantenerse sano porque estas ayudan a su estado físico. Fuma cigarrillos 2 veces al mes, consume la marihuana una vez cada 3meses unos 5g por diversión y sensación, nunca ha tenía problemas con la bebida. Pero toma 2 veces al mes unas 6 botellas de cerveza aproximadamente. Hace aproximadamente 9 meses sufrió un accidente de tránsito por falta de sueño y tuvo una lesión en el brazo, fue tratado la hicieron radiografías y le saturaron el antebrazo derecho por la cual tuvo secuelas de una cicatriz.
No le resulta difícilseguir las recomendaciones de las enfermeras. Ha recibido todas las vacunaciones de la niñez y recibió la vacuna contra la influencia H1N1 este año, pero no tiene las vacunas completas. Le importa la buena comunicación y la confianza.
EXAMEN FÍSICO
Su apariencia general es de contextura delgada, aparenta unos 21 años más de la que tiene, su estatura es normal de 1.65 cm, está sentado con unapostura erguida relajado. Tiene una buena higiene ya que su ropa está limpia, su cabello arreglado, tiene uñas limpias. Su nivel de cooperación es bueno y no tiene evidencia de ninguna enfermedad.



2º PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO
HISTORIA DE ENFERMERÍA
Consume diariamente los alimentos como el pan, las frutas, el arroz, el pollo, las carnes rojas, el pescado, verduras, hortalizas, lenteja,frijoles. En los líquidos solo consume agua, leche y yogurt. No consume suplementos.
No ha perdido ni ha aumentado de peso últimamente y tampoco ha sentido malestar alguno. Cuando ha tenido una herida tiene dificultad en la cicatrización la cual de dura de 10-12 días para cicatrizar.
Pesa 52.2 kg, mide 1.70 cm y su índice de masa corporal es de 18.06 la cual es normal.
La ingesta típica dealimentos de estos tres últimos días ha sido:
Día
Desayuno
Entre comidas
Almuerzo
Cena
Calorías
Domingo 04/05/2014
Agua aromática, pan con queso y mortadela
salchipapas
Seco de pollo con arroz
Seco de pollo con arroz
2357 cc
Lunes 05/05/2014
Batido de mora, pan con mantequilla, queso y mortadela
Huevo con tortilla de verde con queso y jugo de naranja
Sopa de carne con arroz
Estofadode pollo con arroz
3140 cc
Martes 06/05/2014
Colada de manzana con pan
Bolón de verde con jugo de naranja
Arroz con ensalada de remolacha
bistec de hígado con arroz
2089 cc
Líquidos
5 Vasos de Agua de 150 cc
5 Vasos de Agua de 150 cc
4 Vasos de Agua de 150 cc
6 Vasos de Agua de 150 cc

Suplementos
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO





EXAMEN FÍSICO
Su estatura es normal,mide 1.65 m, pesa 51 kg, su IMC es de 15.45 kg/m2, sus signos vitales son de: P: 72 X´, PA: 110/60 mmhg, FR: 15 X´, T: 36.8ºC.
Su piel es de color rosada, su piel esta hidratada pero no sudorosa, su temperatura es tibia, de textura suave, tiene una buena elasticidad, no tiene pecas ni zonas enrojecidas, no tiene edemas, tiene una cicatriz en el antebrazo izquierdo de 9 cm de largo y 0.5 cm de...