valoracion fisica y anamnesis

VALORACION FISICA - ANAMNESIS




DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE: Marino Trujillo zapata

EDAD: 48 años

ESTADO CIVIL: Casado

EDUCACIÓN: Bachillerato completo

OCUPACIÓN: Maestro de obra
PROCEDENCIA: Cali
RESIDENCIA: Cali
FECHA: 02-octubre-2013
INFORMANTE: Secundario
CAUSA DE CONSULTA: convulsiones
PROBLEMA ACTUAL:


PERFIL DEL PACIENTE:
ANTECEDENTES FAMILIARES:Ninguno
ANTECEDENTES PERSONALES:
GINECOLÓGICOS: _______________________________________________
OBSTÉTRICOS: ________________________________________________


TEMBLORES:
PRESENTACIÓN PERSONAL: El paciente se encuentra sin camisa, sin pantalón; solo cobijado la mitad de su cuerpo ya que no está en condiciones de realizar su autocuidado

GRADO DE COOPERACIÓN: Bajo
EVIDENCIA DE ENFERMEDAD:Postración, dificultad para moverse en la cama y para hablar.


REVISIÓN POR SISTEMAS:

CABEZA: El paciente refiere___________________________________
CUELLO: El paciente refiere___________________________________
OJOS: El paciente refiere que no puede ver bien sin gafas
NARIZ: El paciente refiere___________________________________
BOCA: El pacienterefiere___________________________________
OÍDOS: El paciente refiere___________________________________
TORÁX: El paciente refiere que le duele el pecho un poquito
CORAZÓN: El paciente refiere___________________________________
MAMAS: El paciente refiere___________________________________
MIEMBROS SUPERIORES: El paciente refiere que le duele el MSI y que no lo puede mover
ABDOMEN: El pacienterefiere___________________________________
SISTEMA URINARIO: El paciente refiere____________________________
GENITALES: El paciente refiere que le arden
MIEMBROS INFERIORES: El paciente refiere que le duele el MII y que no lo puede mover

EXAMEN FÍSICO:
SIGNOS VITALES:
PESO:
TALLA:
PRESIÓN ARTERIAL:120/70
PULSO:83
RESPIRACIÓN: 18
TEMPERATURA: 35.8


CABEZA:
INSPECCIÓN:
Simetría: No está simétrica porhundimientos que presenta en parte frontal de la cabeza debido a biopsia.
Forma y Tamaño: Proporcional al resto del cuerpo
Implantación del Cabello: Buena implantación
Presencia de Parásitos: Ausencia de parásitos
Cabello y cuero cabelludo: Poca cantidad de cabello, cuero cabelludo sano y con buena higiene

PALPACIÓN:
Características del cabello: Cabello delgado
Sensibilidad: Presente,ausencia de dolor
Masas: Ausentes
Depresión o Hundimientos: presenta hundimientos en parte frontal de la cabeza debido a biopsia.

Estado de Fontanelas: Cerradas

CARA

INSPECCIÓN:
Forma: Redonda
Volumen: Proporcional al resto del cuerpo
Simetría: simétrica
Facies: Dolor
Xantomas: Ausentes
Piel: Reseca con brote enrojecido de 2x3cm donde el paciente refiere qtiene prurito
Movimientos Involuntarios: Ausentes
Edema: Ausentes
Vello: Poca cantidad



PALPACIÓN:
Temperatura: Igual al resto del cuerpo
Sensibilidad: Presente
Presencia de Masas: Ausentes
Dolor: Ausencia de dolor
Consistencia y movilidad: Buena consistencia

OJOS

INSPECCIÓN:
Cejas: Poco pobladas
Párpados:Normales
Pestañas: Bien implantadas
Aparato Lacrimal: Integro y permeable
Conjuntiva: Húmedas, rosadas
Esclera: Con presencia de nevus
Córnea: Integra y con sensibilidad presente
Iris: Café
Cristalino: Transparentes e íntegros
Pupilas: Iguales, redondas, reaccionan a la luz y de tamaño normal
Reflejo directo y Consensual: Presentes
Movimientos Oculares: Presentes

PALPACIÓN:
Masas:Ausentes
Dolor: Ausente
Tono Ocular: Buen tono ocular

PRUEBAS:
Paralelismo: Ausencia de estrabismos
Agudeza Visual:
O.I: 20/30 O.D. 20/20 A.O.20/20


OÍDOS
INSPECCIÓN:
Pabellón Auricular:
Implantación:
Integridad:
Simetría:
Tamaño:

PALPACIÓN:
Pabellón Auricular:
Consistencia:
Sensibilidad:
Movilidad:
Temperatura:...