VALORACION FUNDAMENTOS

Valoración inicial
El paciente NN de 88 años de edad, sexo masculino. Es de nacionalidad argentina, casado. Su grupo familiar se compone por su esposa e hijo de los cuales sólo convive con su mujer. Su ocupación, trabajos eventuales, de 4 a 8 horas diarias.
Ingresó a la institución acompañado de su esposa el día 18/05/2015 proveniente de su domicilio. El motivo de ingreso. Hipertensión arterialy epistaxis de 24 horas aproximadas de evolución. El diagnóstico médico es “Herida del tobillo”.
Estudios complementarios de ingreso:
Laboratorio de sangre (Na 136 mEq / K 4,3 mEq)
Ecodoppler de miembro inferior derecho
Antecedentes de enfermedades:
Diabetes Mellitus Tipo 2
Hipertensión arterial
Hiperplasia prostática benigna
Fibrilación auricular crónica sin anticoagulación oral
Bypassfemoropoplíteo izquierdo
Aneurisma de aorta abdominal
Infarto agudo de miocardio con antecedentes de 2 stent
Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada
Bloqueo completo de rama izquierda
El paciente presenta frialdad en miembro inferior derecho, refiere dolor de gran intensidad y deficiente perfusión en el mismo.
El sujeto de atención se encuentra conforme en cuanto a la atención de salud, pero refierenegarse ante cualquier tipo de cirugía.
En su domicilio realiza tratamiento para diabetes, administrándose 15 UI de insulina NPH una vez al día.
Examen físico:
Lucidez, ubicado en tiempo y espacio, escala de Glasgow 15/15
Integridad del cuero cabelludo, ojos simétricos, pupilas isocóricas, orejas simétricas sin presencia de secreciones, nariz y mucosas conservadas, labios finos, prótesisdentaria, lengua sin presencia de lesiones, mucosas bucales íntegras, húmedas y bien perfundidas. Vello facial. Cuello sin ingurgitaciones yugulares o presencia de heridas visibles. Tórax y abdomen, presenta cicatriz de apendisectomía, hematomas en abdomen debido a aplicación frecuente de insulina. Frecuencia respiratoria de 18 por minuto, sin variaciones de pausas entre inspiración y espiración,respiración profunda. A la auscultación buena entrada de aire bilateral. Latido apical de 78 por minuto. Miembros superiores con presencia de algunos hematomas, dedos sin lesiones y uñas sin presencia de micosis. Buena perfusión periférica, pulso radial con frecuencia 79 por minuto. Miembros inferiores, pulsos periféricos, regulares, deficiente en miembro inferior derecho, en el mismo presenta levecianosis, edema grado 2 asociado con posible trombosis venosa, dolor al tacto y herida pequeña en tobillo, uñas de ambos pies sin presencia de micosis. Temperatura corporal, axilar de 36°C. al tacto menor temperatura en relación al resto del cuerpo en miembro inferior derecho.
Indicaciones médicas
Dieta hiposódica para diabetes
Abundante hidratación oral
HGT c/6 hs
Profilaxis TVP y AnticoagulaciónVendas elásticas en miembros inferiores
Curación de herida con S.F. y cubrir
AVP intermitente
Omeprazol 40 mg EV c/24 hs
Vancomicina 1 g EV c/6 hs
Imipenem + Cilastina 500 mg EV c/6 hs
Diagnósticos de enfermería
Dolor en miembro inferior derecho R/C proceso de isquemia derivada de trombosis venosa profunda M/P facies del dolor.

Alteración del estado metabólico R/C déficit de insulina M/Phiperglucemia.

Riesgo de infección en herida abierta R/C causas complejas asociadas a trastornos circulatorios


Inseguridad R/C el conocimiento sobre la patología (TVP) M/P negación a la cirugía










Ficha farmacológica
DROGA
ACCIÓN TERAPEUTICA
INDICACIONES
EFECTOS ADVERSOS
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Omeprazol

Inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal gástrical.Antiulceroso.

Úlcera duodenal.
Úlcera gástrica.
Erosiones gastroduodenales asociadas a tratamiento de mantenimiento o no con AINEs.
Diarrea.
Vómitos.
Náuseas.
Constipación.
Dolor abdominal.
Cefalea.
Mareo.
Nefritis intersticial.


Lavado de manos ntes de administrar medicación.
Si presenta diarrea, valorar la cantidad de deposiciones, aspecto y frecuencia de tiempo.
Administración de antiemético si...