valoracion ginecologica

Octubre 2013



A) Valoracion en el area de consulta (ingreso a obstreticia)
I. Identificacion.
Paciente de nombre Y. A. S. A. de 17 años de edad, soltera, con domicilio en Fomerrey 51, Monterrey, Nuevo Leon. Ingreso a las 6:00
II. Antecedentes.
Antecedentes heredo familiares.
Menciona que su mama padece diabetes mellistus tipo 2.
Antecedentes personales patologicos.
La pacientemenciona no padecer algun problema patologico.
Antecedentes ginecoobstreticos.
La paciente es primigesta
Historia del embarazo actual.
Su FUM fue el 6 de febrero del 2013, su FPP es el 7 de noviembre del 2013, llebo control prenatal con un total de 5 consultas en el centro de salud de su colonia, ella menciona no haber tenido molestias en el primer trimestre, ni en el segundo, ni actualmente.Examenes de laboratorio.
Grupo sanguineo y Rh.: 0 +
VDRL: negativo
Glucosa: 77
ELISA: negativo
III. Motivo de consulta
Excrecion vaginal.
IV. Valoracion de patrones funcionales.
Patron cognitvo-perceptual
Ella menciona que no tiene problemas de percepcion sensorial, sabe leer y escribir, no conoce los signos y sintomas del trabajo de parto ni los signos y sintomas de alarma, tampococonoce el momento en que se deba presentarse al hospital, no tiene molestias, ella se encuentra atenta no hace muecas de dolor ni malestar.
V. Exploracion fisica focalizada
Signos vitales:
Pulso: 76. Respiracion: 17. Températura: 36° C. T/A: 110/70.
Somatometria:
Peso: 66 Kg. Talla: 155 cm.
Abdomen:
Fondo uterino: 32 cm. Situacion: longitudinal. Presentacion: cefalica. Posicion:anterior. FCF: 117
Actividad uterina: no presenta actividad uterina
Cervix:
Dilatacion: 0 cm. Borramiento: 0%. Membranas amnioticas: integras. Presensia de secrecion: secrecion blanquisca.
Extremidades superiores e inferiores: no presentan edema.
Diagnostico medico e indicaciones medicas especificas
Embarazo de 34 semanas.

B) Valoracion en el area de labor (en trabajo departo)
I. Identificacion
Paciente fememnino de nombre D. E. S. E. de 15 años de edad, en union libre con domicilio en principe de inglaterra #1125, Real De Palmas, Zuazua, N. L.
II. Antecedentes
La paciente menciona que no hay padecimientos familiares ni personales patologicos. Primigesta.
Historial del embarazo actual
Fecha ultima de menstruacion 17 de marzo, fecha probable de parto 20de diciembre, lleva control prenatal, y ha tenido 6 consultas en el Hospital Universitario, desde los 2 mese a presenta amenaza de aborto.
Exmnes de laboratorio.
Grupo sanguineo y Rh: o +
Glucosa sanguinea: 80
VDRL: negativo
VIH: negativo
Diagnostico Medico e indicaciones
Embarazo de 30 semanas con trabajo de parto prematuro. Inhibicion de parto.
Medicamentos:
Betametasona 6 mgsolucion inyectable
Ampicilina 500 mg. Solucion inyectable
III. Valoracion por patrones funcionales
Patron percepcion de la salud – mantenimiento de salud
Menciona que se siente bien, lleva control prenatal con un total de 6 citas, se aplico la vacuna antitenica.
Patron nutricional metabolico
Peso: 39 kg. Talla: 150 cm. Ella platica que su ultimo alimento e ingesta de liquido fue a las 00:00 deldomingo, su alimento fue papa asada, tambien nos comenta que tiene hambre y sed.
Patron de eliminacion
Su ultima evacuacion fue a las 3:00 pm., la ultima vex que orino fue a las 9:00 pm, No presenta problemas para evacuar ni para orinar.
Patron actividad – ejercicio
Ella menciona que no tiene dificultad para realizar sus necesidades basicas.
Patron sueño – descanso
no a dormido bien en losultimos dias por lo regular duerme de 10 a 13 horas.
Patron cognitivo perceptual
No presenta problemas de percepcion sensorial, sabe leer y escribir, se encuentra atenta.
Patron autopercepcion – autoconcepto
Ella menciona sentirse bien en este momento.
Patron rol – relacion
Quien la trajo al hospital fue su mama, tiene una buena relacion con su pareja, y recibe apoyo familiar.
Patron...