valoracion ginecoobstetrica

INTRODUCCION:
La valoración de enfermería es un elemento esencial para el cuidado, ya que a través del análisis de los datos que en ella se recaban, puedes identificar los problemas (diagnósticos de enfermería), que afectan las necesidades de la embarazada.
Aunque la Historia Clínica (HC) no es un documento propio de enfermería, permite recabar datos de la dimensión biológica de la gestante.el embarazo no es una enfermedad pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello, es importante que se recabe información que permita obtener una base de datos personal y familiar, de acontecimientos clínicos pasados y presentes, referentes a la salud - enfermedad de la embarazada y de su familia.
El formato de HC puede variar pero sus componentes no.
CONCEPTO
La Historia Clínica (HC), es undocumento médico legal que se caracteriza por ser objetivo y comprensible por terceros, y no sólo por quien lo escribe; forma parte del expediente clínico y en ella se registra la información de la gestante.
1.-IDENTIFICACION DE LA PACIENTE
Al momento de comenzar la historia clínica debe registrar:
Fecha y hora del día en que la realiza.
Nombre completo de la embarazada.
Edad.
Domicilioy número telefónico.
En caso de urgencia a quién avisar.
Actividad u ocupación que desempeña.
En gestantes que no son capaces de aportar datos conviene señalar la fuente de dónde provino la información, como: su esposo, algún familiar con el que vive, una amiga, vecino, etc.

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA
En esta sección se hace una mención breve del motivo por el cual la embarazada acude aconsulta.
Por ejemplo: "La embarazada consulta por presentar dolor tipo cólico”

3.-PADECIMIENTO ACTUAL
Es la parte fundamental de la historia clínica, ya que en ella se precisa el problema que está cursando la gestante al momento de consultar.
Se deben señalar los signos y síntomas que la embarazada ha presentado y cómo han evolucionado en el tiempo.
El relato es como un cuento en el que se vannarrando los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo que a la gestante le ocurrió en los días o semanas previas a la consulta. Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y en lo posible breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.El relato deberá ser consecuente respecto al orden cronológico de los eventos según las fechas en las que ocurrieron.
Si se comienza a narrar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
Ejemplo 1: "La gestante refiere que el día de hoy (15 de mayo a las 14:00 pm), inicia condolor tipo cólico acompañado de dureza abdominal (parecido a un cólico menstrual). Al principio el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos. Niega salida de sangre y líquido transvaginal. Menciona percibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar (disuria)”.

4.-ANTECEDENTES
En esta apartado se mencionan distintos antecedentes ordenados según sunaturaleza.
Las secciones que lo integran son:
4.1 Antecedentes Heredo – Familiares (AHF).
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es Dentro de los datos que se investigan se encuentran: hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de loslípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cáncer de distinto tipo (mama, cervicouterino), enfermedades cerebro - vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras.
También es importante investigar antecedentes de preeclampsia, embarazo múltiple, niños con trisomía 21.
4.2 Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)
a) Hábitos.
Entre los hábitos...