Valoracion henderson

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.

INFORMACIÓN GENERAL

Apellido y nombre: Momberg Raúl
Edad: 65 años.
Fecha de nacimiento: 20 de junio de 1944.
Estado Civil: Casado
Hijos: 7 hijos
Historia Clínica Nº: 0575
Domicilio: Zona Rural – Corcovado.
DIAGNOSTICO MEDICO: EPOC.

DIAGNOSTICO:
El paciente Momberg Raúl ingresa por guardia, presentando una tos crónica con eliminación de gran cantidad desecreciones mucosas. Con sensación de ahogo y falta de aire cuando intenta movilizarse. (Intolerancia a la actividad).
Presenta disnea, tos espiración prolongada y sibilancias espiratoria audible; también presenta taquicardia, hipotensión. Presenta fiebre alta, perdida de peso, manifiesta que hace varias noches que no duerme bien. (Factores relacionado por la obstrucción)
Su esposa comenta quees un fumador de larga data; se fuma casi 20 cigarrillos diarios a veces menos. TA.90/40; FC: 96; Tº39,7; Saturacion de oxigeno 78%
Factores fisiológicos por EPOC.

VALORACIÓN DE NECESIDADES

1. RESPIRAR

Amplitud respiratoria: Anormal frecuencia: 12/min.
Tos: crónica
Secreciones: abundantes
Expectoración: si Sensación de ahogo: si Sofoco: si Disnea: si
Ruidos respiratorios:sibilancias Lóbulo sup. dcho.: obstruido Lóbulo sup. Izqdo. Obstruido
Lóbulo inf. Dcho.: obstruido Lóbulo inf. Izqdo. Obstruido Oxigenoterapia: Saturación 78%
Tabaquismo: nº cig/día 20 a 25

2. BEBER Y COMER

Buen apetito: no

Dificultad para masticar: siDificultad para tragar: líquidos: si. Sólidos: si
Dificultad para comer solo: mediana Dificultad para hidratarse solo: mediana
Buen estado de la mucosa bucal: no Buen estado de la lengua: no
Buen estado de las encías: Sí Buen estado de la dentadura: Con algunos arreglos
Prótesis dentales: No posee
Peso actual: 52kg. Talla: 1,72 cm
Dato subjetivo: sutrastorno nutricional, está relacionado con disnea y fatiga manifestado por la pérdida de peso y masa muscular pobre.

3. ELIMINAR

Patrón intestinal: Refiere tener problema para evacuar intestino. (Estreñimiento).
Dolores abdominales: refiere tener un poco

Patrón urinario: frecuencia/día 2 o 3
Orina concentrada: no. Maloliente no retención: noDebe hacer fuerza para orinar: no urgencia de orinar: no

Diaforesis /transpiración: abundante por Tº alta.
Dato subjetivo: el estreñimiento esta relacionado con la actividad física disminuida.

4. MOVERSE

Modo de llegada: en la ambulancia Se desplaza: en camilla
Se sienta en el sillón: no Selevanta de la cama: no
Se mueve en la cama: con dificultad Debilidad: si Fatiga: si Incoordinación: si
Dolores: en todo el cuerpo
Coloración en extremidades: pálido
Amplitud limitada del movimiento: si, al caminar
P.A._90/40 Pulso: frecuencia 96/min.

Sedentarismo: si

5. DORMIR Y DESCANSAR

Dificultad para conciliar el sueño: si, relacionado con la disnea y/o tos, se tornairritable.
Se despierta: varias veces, por exceso de tos y falta de aire.
Datos subjetivos: Al no poder dormir se siente nervioso, inquieto, irritable.

6. VESTIRSE Y DESNUDARSE

Capaz de vestirse / desnudarse solo: No, se cansa fácilmente, por la falta de aire y por la tos
Factores que lo impiden: siente un cansancio generalizado
Datos subjetivos: Su esposa e hijos lo ayuda en esa tarea.

7.MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES
Tensión Arterial: 90/40 Frecuencia respiratoria: 15/min Frecuencia cardiaca: 96/min
Temperatura: 39,7º
Temperatura de la piel: alteración en la temperatura corporal.
Datos subjetivos: la temperatura esta relacionada con un proceso infeccioso.

8. ESTAR LIMPIO Y ASEADO, Y PROTEGER LOS TEGUMENTOS

Capaz de lavarse: La fatiga...