valoracion neurologica

resumen:
   Las  observaciones, iniciales y continuadas, esmeradas, completas y registradas constituyen la clave del tratamiento efectivo de niños críticamente enfermos e inestables y con frecuencia el único medio de detectar cambios potencialmente graves antes de que se presenten problemas irreversibles. 
    La valoración neurológica en este sentido tiene especial relevancia, tanto por suelevada incidencia como por las graves secuelas para la calidad de vida posterior que puede generar.
    La enfermera que recibe al paciente en la U.C.I.P. y dedica su jornada laboral a la observación del mismo paciente, está en las mejores condiciones para realizar y anotar esas observaciones y alertar al médico sobre los problemas potenciales.

Valoración neurológica
Definición y etiología delComa
   El coma puede definirse como la capacidad de despertar o de reaccionar ante un estímulo externo. Este término resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados de alteración de la conciencia, en los cuales el coma ocuparía el estadio mas profundo.
   El primer escalón lo ocupa la LETARGIA que se define como la dificultad para mantener deforma espontánea un nivel de vigilia adecuado y estable, se asocia con episodios de agitación.
   El siguiente paso lo ocupa la OBNUBILACIÓN en la cual para lograr o mantener la vigilia se requieren estímulos exógenos no dolorosos.
   En el ESTUPOR el despertar sólo se consigue con estímulos nociceptivos, algo que no se logra con el COMA.
   Para el mantenimiento de la conciencia  es necesarioque tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto física como funcionalmente: la corteza cerebral, el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencéfalo y puente) y las vías que unen ambas estructuras. El grado de afectación dependerá del nivel lesional que se alcance en cada caso. La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, esdecir, desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clínicamente se expresa de menos a más grave por letargia, obnubilación, estupor y coma. Esta gradación también se sigue pero en sentido inverso en la evolución favorable del coma. Otro aspecto es que pueden quedar o no secuelas dependiendo de la duración y profundidad del nivel anatómico del coma.
   Lascausas que pueden afectar al encéfalo y alterar la conciencia son numerosas y muy prolijas de enumerar. En grandes grupos podemos distinguir las de ORIGEN EXÓGENO (intoxicaciones, traumatismos y procesos inflamatorios) y otras de ORIGEN ENDÓGENO (coma hepático, hemorragia cerebral…).
   También se podría establecer una clasificación entre comas de ORIGEN METABÓLICO y de ORIGEN NEUROLÓGICO. En lasprimeras existiría un transtorno de funcionamiento del SNC ya sea de origen exógeno (tóxicos) o de origen endógeno (fallo hepático, renal, del equilibrio ácido-base, etc.) en la segunda existirían lesiones anatómicas (inflamación, anoxia, isquemia).
 
Causas de Letargia y Coma
METABÓLICAS
Fallo renal:
Encefalopatía urémica
Encefalopatía hipertensiva
Secundaria a diálisis
Síndromehemolítico-urémico
Fallo hepático
Alteraciones endocrinológicas:
Fallo hipofisario agudo
Enfermedad de Addison
Alteraciones de la osmoralidad:
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipovolemia
 Alteraciones hidratos de carbono:
Hiperglicemia (coma diabético)
Hipoglicemias
Alteraciones de los aminoácidos:
Aminoacidurias
Hiperamoniemias
TÓXICAS
Depresores del SNC (antiepilépticos, antipsicóticos,tranquilizantes, antidepresivos)
Estimulantes del SNC (cocaína, marihuana, anfetaminas)
Tóxicos (pesticidas, alcohol, salicilatos)
PROCESOS EXPANSIVOS
Tumor cerebral
Hemorragia intracraneal espontánea
Abceso cerebral
Hidrocefalia. Obstrucción shunt
Infiltración meníngea tumoral (leucosis, linfoma, neuroblastoma)
VASCULARES
Hemorragia cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Embolia cerebral...