valoracion

Identificación.-
Paciente femenina de 69 años con domicilio en García, N.L. ingreso al área de medicina interna 2 del hospital universitario José Eleuterio González el pasado 6 de mayo del presente año con diagnóstico de neumonía.
Antecedentes.-
No refiere antecedentes heredofamiliares.

Antecedentes personales no patológicos.-
Como antecedentes personales no patológicos refiere tenerhigiene adecuada todos los días, sin tabaquismo, alcoholismo o toxicomanías, menciona tener todas las inmunizaciones de acuerdo a su edad, en su alimentación incluye alimentos variados de 4 a 5 veces, no practica actividad física y menciona tener 8 horas nocturnas.

Antecedentes personales patológicos.-
Sin antecedentes personales patológicos.
Antecedentes gineco – obstétricos.-
Refierepresentar menarca a los 12 años, con un ritmo regular de 6 días, su última menstruación la presento a los 42 años, inicio vida sexual a los 16 años, presento 6 gestas, 5 partos y 1 aborto. La fecha del último examen de Papanicolaou sin ninguna alteración encontrada menciono ser en marzo sin recordar el día. Presento menopausia a la edad de 42 años.
Motivo de consulta.-
Su motivo de consulta fue debidoa que presentaba neumonía media.
Principio evolución y estado actual.-
Femenina de 69 años de edad con antecedente de OM2 de 3 años de evolución tratado con metionina (dosis no especificada) inicia su padecimiento hace 4 días al presentar disnea de pequeños esfuerzos y tos productiva sin fiebre así como respuesta ventricular rápida motivo por el cual acude al servicio médico, se iniciamanejo antibiótico se intenta revertir ritmo con amiodarona, sin embargo la paciente a sus 2 días de ingreso presenta prolongación de coagulación por warfarina con presencia de sangrado de tubo digestivo abundante, se pasa a endoscopia superior donde se demuestra ulcera gástrica. Se dará manejo con amiodrona y seguimiento por consulta de cardiología para valorar inicio de beta bloqueadores. Se realizódurante su internamiento ecocardiograma con fevi conservada arriba 50%.

Tratamiento e indicaciones médicas.-
FUROSEMIDA 20 MG SOL. INY 2ML (*) 40 MG//
ESPIRONOLACTONA 25 MG TABLETA 12.5 MG//
IPRATROPIO 20 MCO SUSP AEROSOL 200 DOSIS (*) 4 INHALACION//
INSULINA HUMANA RAPIDA 1 UI //CRITERIO PRN. EN CASO DE DEXTROSTIX150- 250 MG/DL C/8HRS

PARACETAMOL 1 G SOL INY 100ML (*) 1000 MG// EN CASO DE FIEBRE MAYOR A 38° C C/8HRS.
TRAMADOL 100 MG SOL INY 2 ML 50 MG// EN CASO DE DOLOR INTENSO C/8HRS

INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

PATRON PERCEPCION DE LA SALUD.-
La paciente refiere sentirse con buena salud actualmente internaday no muy enferma anteriormente. Para mantenerse sana consume agua diariamente, come alimentos variados, evita el consumo de sal, azúcar, grasa, harinas, evita también el consumo de drogas, alcohol. Se baña 2 veces y se lava las manos 6 veces al día.
Actualmente internado se baña 1 vez y se lava las manos 2 veces al día. Acude de manera regular con el médico para el control de su diabetes,menciona realizarse frecuentemente exámenes de sangre y orina cumpliendo con el tratamiento que el médico le indica.
Patrón nutricional metabólico.-
Menciona hacer de 4 a 5 comidas al día, comiendo entre comidas pedacitos de tortilla, sus comidas en la semana incluyen: frutas, verduras, cereales, tortilla, agua natural y refrescos. Los alimentos que más le gustan son los frijoles, nopales, tortillas,arroz. Se siente satisfecha con su peso actual. No presenta acides estomacal ni problemas con su lengua. Refiere sudar poco y presento piojos en su infancia.
Durante su estancia en el hospital come total y lentamente sus alimentos sin requerir ayuda ya que menciona le gusta comer durante el día, sin presentar nauseas, vomito, acides estomacal o algún otro problema.


Patrón eliminación.-
La...