valoracion
Páginas: 2 (443 palabras)
Publicado: 10 de noviembre de 2014
INFORMACION PARA CIRUGIAS
En momento que digite que esta ficha, solo llene la información que aplica para su caso y necesidades:
Información de contacto:
Nombre_Leidyjohanna________________Apellidos__Rodriguez________________
han_________________________________________
Ciudad__la paz________________País__Bolivia____________________
Teléfonofijo_00591-2799441_____________Movil 00591-76562537_____________________
E-mail_ agata1592@hotmail.com___________________________________________
Información general:
Sexo: _f____ Edad: __28___ Peso: __55kg___ Estatura:1.60_____
Talla promedio: __8___ Método de planificación: ______
Tiene hijos: _____ Numero de hijos: _____ Fecha de su ultimo parto: _____
Adicciones:
Fuma: SI_x__NO__ ¿Con quéfrecuencia? De vez en cuando________
¿Desde hace cuánto tiempo? _3 años________
¿Consume bebidas alcohólicas? SI_x__NO__ Con que frecuencia: social_______
¿Desde hace cuánto tiempo: ___4años_______
¿Consume sustancias psicoactivas? SI__NO_x_
¿Con qué frecuencia? _________ ¿Desde hace cuánto tiempo? __________
Hábitos físicas:
¿Qué deporte practica?: camino adiario______________________________________
¿Dentro de su dieta incluye verduras y verduras? : _si____________________
¿Cuántos vasos de agua consume al día? :_5 a 7____________________
Antecedentesmédicos:
Trigliceridos:_____ Diabetes: ______ Colesterol:_____ Lupus: _____
Presión arterial:_____ Glicemia:_____ Corazón:_____ Tiroides ______
¿Ha sufrido algún accidente?:_no_______________________
Hace cuanto:_____
¿Es alérgico(a) a algún medicamento? _________________________________no que yo sepa_____________________
Se ha realizado algún procedimiento quirúrgicoterapéutico:
______________________________________________________
Se ha realizado algún procedimiento quirúrgico estético
____no___________________________________________________
Hace cuanto...
En momento que digite que esta ficha, solo llene la información que aplica para su caso y necesidades:
Información de contacto:
Nombre_Leidyjohanna________________Apellidos__Rodriguez________________
han_________________________________________
Ciudad__la paz________________País__Bolivia____________________
Teléfonofijo_00591-2799441_____________Movil 00591-76562537_____________________
E-mail_ agata1592@hotmail.com___________________________________________
Información general:
Sexo: _f____ Edad: __28___ Peso: __55kg___ Estatura:1.60_____
Talla promedio: __8___ Método de planificación: ______
Tiene hijos: _____ Numero de hijos: _____ Fecha de su ultimo parto: _____
Adicciones:
Fuma: SI_x__NO__ ¿Con quéfrecuencia? De vez en cuando________
¿Desde hace cuánto tiempo? _3 años________
¿Consume bebidas alcohólicas? SI_x__NO__ Con que frecuencia: social_______
¿Desde hace cuánto tiempo: ___4años_______
¿Consume sustancias psicoactivas? SI__NO_x_
¿Con qué frecuencia? _________ ¿Desde hace cuánto tiempo? __________
Hábitos físicas:
¿Qué deporte practica?: camino adiario______________________________________
¿Dentro de su dieta incluye verduras y verduras? : _si____________________
¿Cuántos vasos de agua consume al día? :_5 a 7____________________
Antecedentesmédicos:
Trigliceridos:_____ Diabetes: ______ Colesterol:_____ Lupus: _____
Presión arterial:_____ Glicemia:_____ Corazón:_____ Tiroides ______
¿Ha sufrido algún accidente?:_no_______________________
Hace cuanto:_____
¿Es alérgico(a) a algún medicamento? _________________________________no que yo sepa_____________________
Se ha realizado algún procedimiento quirúrgicoterapéutico:
______________________________________________________
Se ha realizado algún procedimiento quirúrgico estético
____no___________________________________________________
Hace cuanto...
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