Valoracion

GUÍA DE VALORACIÓN POR PATRONES DE SALUD DEL PACIENTE ADULTO Y SENECTO |

Datos Personales e Institucionales

Fecha 24 agosto de 2010.
Fecha de ingreso 23 agosto 2010.

Nombre: _______F. L.R.________________________ Genero: __ masculino______
Edad: _________68 años_____________ estado civil: ________divorciado______
Escolaridad: ______analfabeta_________ ocupación actual: ________jubilado________
Ocupaciones anteriores: ________chofer de volteo, operador de ambulancia____________
Religión: _____ateo_____ domicilio: __linda vista No. 103 col. La sabana_____________No. De afiliación: _____065359- T servicio: ___M: INT. Cama: ____3-B________
Ingreso económico familiar mensual: _______$ 15,000.00___________

Motivo de la consulta o principal problema:

Falta de aire, desesperación, dolor de la vista y cansancio.

Diagnostico medico: ____disnea_____

Tratamiento actual: lanoxin o.25 mgs. 1 tab. C/24 hrs de lunes a viernesLasix 20 mgs. 1 tab. c/8 hrs.
Neurobion 2 ml. I.M. c/3er dia
Sermion 30 mgs. 1 tab. c/24 hrs.
sol.fisiologica 500 ml. p/24 hrs.

Antecedentes:

Enfermedades Anteriores: acido úrico hace 3 años se automedica (zyloprim).

Historia familiar de enfermedad: Abuelos maternos ypaternos muertos ignora causas, padre y madre muertos ignora causas, 5 hermanos de los cuales 2 vivos sanos aparentemente, niega fimicos, oncológicos, neurológicos negativos, alcoholismos positivo y tabaquismo positivo.

Enfermedad actual: (diagnóstico médico): refiere iniciar hace 15 días con tos y dificultad para respirar.

I. PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.serviciospúblicos con los que cuenta la comunidad:luz, drenaje, fosa y taxis servicios con que cuenta la casa-habitación:luz, drenaje y pozocaracterísticas higiénicas de la vivienda:Piso de cemento, techo de lámina, 3ventanas, 3 puertas, con baño adentro.hábitos higiénicos que practica el paciente en el hogar:Lava frutas y verduras solo con agua.contacto con enfermos infecto-contagiosos( no )contacto conanimales domésticos ( si )20 gallinas y 1 gallohacinamiento en el hogar ( no )existencia de factores de riesgo en la comunidad hogar y laboral ( no ) | existencia de alteraciones físicas o mentales en la persona que puedan desencadenar un accidente ( no)percepción de la persona sobre el estado de salud habitual: se siente regularInterés de la persona por el cuidado de su salud: siAsistenciaperiódica al médico (SI) por medicamentos de control.Tx. Medico ( SI )Seguimiento del tratamiento medico ( SI) en forma irregularExistencia de automedicación (SI) jarabes para la tos.Existencia de algún tipo de alergia ( NO)Existencia de toxicomanías (NO) |



II. PATRON DE NUTRICION.Peso actual__86___Talla___1.50 I.M.C.: 38.2Temperatura corporal__36__glicemia: 131 mgs. /dl.Características de:Piel: secaCabello: bien implantado canoUñas: integrasMucosa oral: hidratadaEncías: normalesLengua: saburralLabios: normalesFaringe: normalDentadura: adoncia, normal para su edad.Anorexia (no)Nauseas (no)Vómitos (no)Pirosis (no)Polifagia (no)Polidipsia (no)Regurgitaciones (no)Disfagia (no)Edema (no)Dolor gastrointestinal (no)Crecimientoganglionar (no)Dificultad para regular temperatura corporal (no)Heridas (no)Infusiones (no)Drenajes (no)Otros (no)Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)23 de agosto de 2010.Resultados de estudios de laboratorio y gabinete:Hematología:Monocitos 1.1 valor normal de 0.0 – 0.9Plaquetas 139 valor normal de 142 a 424Volumen plaquetario medio 8.3...