VALORACIÓN CLINICA PX CARDIOPATIA ISQUEMICA


Fecha22.octubre-2013
I. IDENTIFICACION
Nombre: (siglas) CST. Sexo: MAS Edad 84 AÑOS Nº Afiliación. /Registro 3142595
Edo. Civil UNION LIBRE Religión: CATOLICA_ Escolaridad: N/A __________
Ocupación: DESEMPLEADO Lugar de Nacimiento: DR. ARROYO ________
Domicilio actual: JESÚS MARIA Y EL SALTO DR. ARROYO CENTRO- SIN #_____
Fecha de ingreso: 10.OCT.14Servicio: MED.INTERNA Nº de cama: 828_
Orientación étnica: N.L. Fuente de datos: INDIRECTA PACIENTE/EXPEDIENTE.
Dx. Médico: CARDIOPATIA IZQUEMICA._________________

II. CARACTERISTICAS ANATOMOFISIOLOGICAS/SIGNOS VITALES
Aspecto general: paciente masculino de 84 años, con DM no tratada, mucosas orales normales, no deambula, no conectado en sus tres esferas, angina de pecho, miembrossuperiores edematisados, ulcera por presión en región del sacro, ansioso sujetado, adoncia , dificultad para respirar, TA elevada, con bradicardia nutrición parenteral ,somnoliento , hipertenso, sedentario , sin actividad física, distención abdominal, tabaquismo inactivo 20 a 30 cigarros diarios hace 1 año que lo dejo duro mas de 30 años fumando al igualmente el alcohol, ________________________Conformación anatómica: Integra: Si (x) No ( ) ________________________________
Constitución anatómica: Normotipo (x) Pícnico ( ) Asténico ( ) Atlético ( )
Fascies: Normal (x) Abdominal ( ) Acromegálica ( ) Algica ( ) Hipocrática ( ) Febril ( )
Leonina ( ) Mongolica ( ) Parkinsoniana ( )
Actitud: Libremente escogida (x) Forzada ( )___________________________________
Talla: 1.75 metros Peso: 86 kg Temperatura: 37 Oral ( ) Axilar (x) Rectal ( )
Pulso_64 x min. Regular (x) Irregular ( )
Respiración_16 Regular (x) Irregular ( )
Tensión arterial: izquierda 160/80 Decúbito (x) Sedestación ( ) Bipedestación ( )Derecha: 150/70 Decúbito (x) Sedestación ( ) Bipedestación ( )

III. RESUMEN DE CASO CLINICO MEDICO
Inicia su PA hace aproximadamente 6 meses con pérdida del estado de alerta súbito, no relacionado con alguna actividad, duración de 15 a 20 minutos, refiere que los episodios eran 1 ves al mes, desde hace 2 meses los episodios son cada 15 días, refiere familiar que los últimosepisodios se han acompañados con pérdida de esfínteres, aparentemente hipertonía muscular y estado postictal(cefalea, cefalea, somnolencia y confusión) un día previo al ingreso tiene 2 episodios de pérdida del estado de alerta por lo que acude a unidad para abordaje diagnostico . En urgencias se considera etiología cardiopatía isquémica y se inicia antiesquemico, se realiza un TAC donde se utilizasedante-hipotónico para realizar el estudia. Ingresa a medicina interna para continuar su abordaje, actualmente el paciente no responde a interrogatorio, familiar refiere tos nocturna productiva, cefalea, dolor torácico y disnea Glasgow no valorable, por el uso de sedante, pupilas isocoras
____________________________________________________________

A. Programa Terapéutico
MEDICAMENTO/SOLS.DOSIS
VIA
HORA/FECHA

1-Omeprazol


2-sol. Hartman

3-sol. Hartman

4-omeprazol

5-dorixina

6-ciprofloxacino



40 mg


1000+ 1 kcl

500cc

40 mg

100 mg

40 mg

I.V


I.V

I.V

I.V

I.V

I.V

Cada 24 hrs


c/24 horas

c/8 horas

c/24 horas

C/8 horas.

c/12 horas

B. Programa de estudios de laboratorio y gabinete
TIPO DE ESTUDIO.
FECHARESULTADO

1-EKG


2-Ultrasonido de hígado y vías biliares.













3-Biometria Hemática completa.

4-Quimica Clínica.

5-Perfil Hepático.




6-Electrolitos Séricos.

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Hipertrofia ventricular izquierda con temporalización anormal. (No normal)....