Valoración Del Paciente

VALORACIÓN DEL PACIENTE

1. VALORACIÓN MÉDICA

Para formular el diagnóstico médico el primer paso es realizar una anamnesis o interrogatorio, recogiéndose entre otros datos, los síntomas quemanifiesta el paciente (datos subjetivos). La anamnesis permite efectuar un diagnóstico de sospecha. A continuación se realiza la exploración física (mediante los métodos de inspección, palpación,percusión y auscultación) con la que obtenemos un diagnóstico provisional, finalmente, el resultado obtenido a través de las pruebas complementarias (pruebas de laboratorio, pruebas por imágenes como laresonancia magnética, el TAC, la radiografía…y otras pruebas como el electrocardiograma, la espirometría…) permitirá confirmar o descartar el diagnóstico de presunción para obtener habitualmente eldiagnóstico definitivo.

2. VALORACIÓN ENFERMERA: HISTORIA DE ENFERMERÍA

En la historia clínica recogemos los datos sobre la salud del paciente, obtenidos a través de la entrevista. Así pues lahistoria recogerá:
• Datos biográficos del paciente: Nombre,teléfono, dirección, edad, sexo, raza, estado civil, profesión, tipo de seguro de salud…En pacientes menores de edad es conveniento preguntartambién nombre y apellidos de sus padres, profesiones y nivel socioeconómico.
• Motivo de la consulta.
• Historia de la enfermedad actual: Debe incluir a su vez:
o El estadohabitual de salud: Es la respuesta a la pregunta ¿Cómo describiría su salud hasta ahora?
o Historia cronológica de la enfermedad: Cuándo empezaron los síntomas, si el comienzo fue o no gradual,con qué frecuencia se producen los síntomas, localización exacta, características del problema, actividad que realizaba cuando le ocurrió el problema, circunstancias que aumentan o disminuyen lasmolestias…
o Antecedentes familiares relevantes de la misma afección: ¿existen otros miembros de la familia con problemas similares?.
o Valoración de la incapacidad: ¿en qué medida...