Valvulopatías

VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES.
Las válvulas cardíacas se pueden afectar de forma congénita o adquirida. Según la velocidad de instauración de la enfermedad dan lugar a dos síndromes, que, aunque afectan a las mismas estructuras, se comportan de forma diferente por la distinta adaptación del miocardio.
1. La instauración aguda (IAM, endocarditis, trombosis, disección aórtica...) es generalmentemal tolerada conduciendo rápidamente a la insuficiencia cardíaca con bajo gasto y edema pulmonar. La actitud terapéutica debe ser inmediata (y generalment es quirúrgica).
2. La instauración crónica pone en marcha mecanismos compensatorios manteniendo la función ventricular normal hasta etapas avanzadas.
Las valvulopatías orgánicas habitualmente progresan haciend necesaria tarde o temprano lasustitución valvular por una prótesis. Las valvulopatías funcionales (secundarias a dilatación o fallo del aparato valvular por otra causa) suelen regresar tras el tratamiento de la causa primaria.
a. La estenosis de las válvulas de salida de los ventrículos, generan una resistencia al flujo que se compensa con la hipertrofia concéntrica, manteniendo una buena función ventricular hasta que claudicael miocardio (la hipertrofia crea zonas con menor riego coronario). Como regla general, dan clínica antes del fracaso ventricular, poniendo en guardia sobre el momento en que es necesario el recambio valvular.
b. Las insuficiencias conducen a una dilatación ventricular por sobrecarga de volumen (hipertrofia excéntrica), que inicialmente es compensadora pero que degenera en un fallo ventricular. Elfallo suele ser anterior a la clínica, con lo que son valvulopatías más traicioneras y que exigen control más estrecho. Además, el mayor volumen ofertado aumenta la fracción de eyección, con lo que un valor aparentemente normal de ésta puede ya indicar una disfunción ligera.
c. En las estenosis de las válvulas aurículoventriculares se producen síntomas por congestión retrógrada (pulmonar en laestenosis mitral y sistémica en la estenosis tricuspídea), pero los ventrículos no se afectan, ya que se encuentran protegidos de este aumento de presión.
La clínica de las valvulopatías es anterógrada (por bajo gasto) o retrógrada. En las lesiones izquierdas se transmite la presión al lecho vascular pulmonar (con disnea, edema pulmonar). Este lecho responde aumentando las resistencias, lo queinicialmente protege del edema pulmonar, aunque posteriormente conduce a cambios orgánicos irreversibles en las arteriolas pulmonares con hipertensión pulmonar y posterior fallo derecho.
Además de esta clínica, las valvulopatías pueden manifestarse por sus complicaciones (embolias, endocarditis, arritmias e incluso muerte súbita). El método diagnóstico de elección para todas las
valvulopatías es elecocardiograma. Como norma general para todas las valvulopatías, está indicada la realización de coronariografía preoperatoria en aquellos pacientes que presentan alto riesgo de padecer enfermedad coronaria
ESTENOSIS MITRAL
La válvula mitral tiene dos valvas, anterior y posterior, que en condicione normales dejan entre ambas un área, en diástole, de 4-6 cm2. Cuando esta área es menor, existegradiente de presiones entre AI y VI, y hablamos de estenosis mitral (EM). La EM se clasifica según el área: si el área se encuentra entre 2 y 4 cm2, consideramos que hay una estenosis mitral muy leve; si es de 1,5-2 cm2, estenosis mitral leve; entre 1 y 1,5, estenosis mitral moderada, y si el área es menor de 1 cm2, estenosis mitral severa. La estenosis mitral es la valvulopatía más frecuente en lafiebre reumática y es más habitual en la mujeres que en los varones.
Etiología.
La causa más frecuente de estenosis mitral es la fiebre reumática, ocasionando fibrosis con fusión de las comisuras y cuerdas tendinosas. Otras causas menos frecuentes son las congénitas (el síndrome de Lutembacher que cursa con estenosis mitral + comunicación interauricular y el “cor triatriatum”), síndrome...