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GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLINICA

A. IDENTIFICACION : Nombre, Edad, Sexo, Raza, Ocupación, Estado Civil, Escolaridad, Religión, Lugar de Nacimiento, Lugar de procedencia, Lugar de residencia, Fecha de ingreso, Fecha toma de la información, Informante,Confiabilidad.

I- MOTIVO DE CONSULTA: Entre comillas y referido por el paciente.

II- A. ENFERMEDAD ACTUAL :
(Preguntas que debe plantearse y resolver el médico para la redacción de la descripción clínica del problema. No son preguntas textuales para el paciente)
1. Cuándo comenzó la enfermedad?
2. Es la primera vez que la presenta?
3. Cómo comenzó la enfermedad?
4. Con qué lo relaciona?5. Cómo evolucionó?
6. Síntomas asociados al Motivo de Consulta.
7. Qué tratamiento ha recibido?
8. Qué presenta actualmente?
Es decir que si el médico desarrolla adecuadamente las ocho preguntas enumeradas anteriormente debe quedar claramente establecido: Cuándo se iniciaron los síntomas, si era previamente sano hasta el comienzo de la enfermedad actual, si el paciente tiene una enfermedadcrónica con respecto a la enfermedad actual y cómo le comenzó la enfermedad. Cuál es el síntoma principal, qué otros síntomas asociados ha tenido. Cómo ha evolucionado la enfermedad, si ha sido hospitalizado por esta enfermedad y solamente si es definitivo, los procedimientos y estudios diagnósticos que le han realizado. Qué tratamientos ha recibido en el caso de ser crónico o qué se hizo en elmomento de presentar los síntomas actuales y cual ha sido la respuesta al mismo. Qué síntomas han desaparecido o prevalecen en el momento de la consulta.

B. REVISION POR SISTEMAS:
(Recuerde que corresponde a los síntomas referidos a otros sistemas orgánicos en los tres últimos meses y que cada vez que los encuentre positivos debe desarrollar en cada uno de ellos: Aparición, Localización,Intensidad, Características, Irradiación, Asociación a otros hechos o síntomas, además de la frecuencia y duración).

1. Síntomas constitucionales o generales :
Anorexia, perdida de peso, astenia, adinamia, fiebre, escalofrío, diaforesis

2. Piel y Faneras:
Prurito, manchas u otras lesiones en la piel, alopecia, cambios en la textura y humedad de la piel. Cambios en las uñas.

3.Órganos de los sentidos
a. Ojos: Alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, enrojecimiento (inyección capilar conjuntival), sensación cuerpo extraño, epifora, xeroftalmia, secreciones anormales.
b. Oídos: Alteración agudeza auditiva, otalgia, tinnitus, secreciones anormales, vértigo, alteraciones del pabellón auricular.
c. Nariz: Obstrucción nasal, prurito nasal, epistaxis,rinorrea, goteo post nasal alteración del olfato.
d. Boca: ( Ver S. Nervioso y Digestivo. No se debe desarrollar en este punto).
e. Tacto: (Ver sensibilidad de S. Nervioso. No se debe desarrollar en este punto).

4. Linforeticular : Adenomegalias.

5. Musculoesquelético : Dolor muscular, masas musculares, limitación funcional muscular, debilidad muscular, atrofia o hipertrofia muscular,calambres, dolor óseo, masas óseas, dolor articular, Inflamación articular (flogosis), limitación funcional articular, rigidez matinal, ruidos articulares.

6. Neurológico :
a. Cefalea: Localización, fecha de inicio, intensidad, duración, frecuencia, relaciones, descripción, horario, evolución, etc.
b. Funciones mentales : Alteración del estado de conciencia.
c. Lenguaje : Alteración del lenguajehablado y escrito alteración estado emocional, memoria, juicio y abstracción.
d. Sensibilidad : Dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia hiperestesia.
e. Motilidad : Plejias, paresias, movimientos anormales : temblores, convulsiones, corea, atetosis, balismo, tics.
f. Equilibrio y Coordinación motora : Vértigo,...