variado




SOLICITUD DE REGISTRO
01. FECHA_________________
A. DATOS PERSONALES
02. APELLIDOS

03. NOMBRES
04. CÉDULA
 V
 E
05. SEXO
 MASCULINO
 FEMENINO
06. FECHA DE NACIMIENTO
07. NACIONALIDAD


LUGAR DE NACIMIENTO

08. PAIS
09. ESTADO
10. CIUDAD
11. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN



12. e-mail
13. TELÉFONOS
B. DATOS DEL TÍTULO
14. TÍTULO NACIONAL OBTENIDO

15.UNIVERSIDAD NACIONAL O INSTITUCIÓN

16. FECHA DE GRADO
C. DATOS DEL TÍTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO)

17. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR, TITULO OBTENIDO

18. HIZO:
 VALIDEZ DEL TÍTULO
 REVALIDA
19. UNIVERSIDAD DEL EXTERIOR
20. FECHA DE GRADO
21. NÚMERO DEL RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR


22. FECHA DEL RESUELTO
23. NÚMERO DE LA GACETA OFICIAL
24. FECHA DE LA GACETAD. DATOS DE REGISTRO
25. REGISTRO PÚBLICO DEL ESTADO

26. FECHA
27. NÚMERO

28. FOLIO
29. TOMO
30. COLEGIO QUE LO(A) AGRUPA

31. NÚMERO
32. ESTADO
E. SOLO PARA APRENDICES Y AUXILIARES DE FARMACIA
33. GRADO DE INSTRUCCIÓN DEL(A) SOLICITANTE
 TERCER AÑO  BACHILLER  ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE FARMACIA
34. SOLICITUD:
 APRENDIZ
 AUXILIAR
35. NOMBRE DE LAFARMACIA DONDE TRABAJA
36. REGISTRO MPPPS
37. TELÉFONOS
38. DIRECCIÓN DE LA FARMACIA

39. NOMBRE DEL(A) REGENTE DE LA FARMACIA
40. MATRICULA DEL MINISTERIO DE SALUD



_________________________________
FIRMA DEL(A) SOLICITANTE
F. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
41. REGISTRO
PROVISIONAL
DEFINITIVO
42. PROFESIÓN43. NÚMERO DE REGISTRO
44. TOMO

45. PÁGINA
46. RECIBIDO POR:
47. OBSERVACIONES

Formato: DGSACS DRCPS FOR 01



01. FECHA: Corresponde a la fecha de introducción de la solicitud de registro.
A. DATOS PERSONALES
02. APELLIDOS: Apellidos completos de la persona solicitante (TITULAR).
03. NOMBRES: Nombres completos de la persona solicitante (TITULAR).
04. CÉDULA: Reseñar si esvenezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula.
05. SEXO: Identificarlo en el cuadro dispuesto para ello.
06. FECHA DE NACIMIENTO: Indique día, mes y año del nacimiento.
07. NACIONALIDAD: Corresponde a la nacionalidad que tiene legalmente en el momento del registro.
LUGAR DE NACIMIENTO
08. PAIS: País donde nació
09. ESTADO: Estado o Provincia del país de nacimiento.10. CIUDAD: Ciudad de nacimiento.

11. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: Dirección de residencia al momento de introducción de la solicitud.
12. e-mail: Correo electrónico o dirección de correo para hacerle llegar información.
13. TELÉFONOS: Teléfonos donde localizarlo(a) o dejar información.
B. DATOS DEL TÍTULO
14. TÍTULO NACIONAL OBTENIDO: Carrera realizada o título obtenido en Venezuela.15. UNIVERSIDAD NACIONAL O INSTITUCIÓN: Universidad Venezolana que otorga el título.
16. FECHA DE GRADO: Fecha en la que obtuvo el título.
C. DATOS DEL TÍTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO)
17. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR, TÍTULO OBTENIDO: Título o carrera realizada en el exterior, solo para estudios en el extranjero.
18. HIZO: VALIDEZ DEL TÍTULO Marque esta opción si es objeto de reconocimientode los estudios realizados por una universidad venezolana. Marque REVALIDA si realizó estudios complementarios en una universidad venezolana para obtener el grado.
19. UNIVERSIDAD DEL EXTERIOR: Se refiere a la Universidad que le confirió el título en el exterior.
20. FECHA DE GRADO: Fecha en la que obtuvo el grado en el exterior.
21. NÚMERO DE RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR:Representa el número del resuelto que legaliza el título obtenido en el exterior.
22. FECHA DEL RESUELTO: Fecha del resuelto del Ministerio de Educación Superior que legaliza el título obtenido en el exterior.
23. NÚMERO DE LA GACETA OFICIAL: Representa el número de la gaceta oficial donde aparece el resuelto.
24. FECHA DE LA GACETA: Fecha de publicación de la Gaceta Oficial donde aparece el...