Varicela

Páginas: 5 (1137 palabras) Publicado: 11 de septiembre de 2011
HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

1. Filiacion

* Nombre: XXXXXXX
* Edad: 4años
* Sexo: Femenino
* Raza: Blanca
* Religion: Catolica
* Lugar de nacimiento: Arequipa
* Procedencia: Arequipa
* Fecha de ingreso: 21/08/2011
* Fecha de historia clinica: 22/08/2011
* Informante: madre de paciente
* Elaborado por:

*Zapata Sillo Giancarlo
2.Tiempo de la enfermedad: 3 dias

3. Sintomas y signos principales: prurito, exantema, dolor oído
4. Historia de la enfermedad:

Madre de paciente refiere que su hija inicia su enfermedad hace 3 dias presentando maculas, papulas, vesículas, pustulas y costras en región abdominal, torax y extremidades, además presento prurito, un dia antes de su ingreso se agrego tos, SAT y otalgia enoído derecho, además presentó otorragia blanquecina, le administran ibuprofeno, amoxicilina y clorfeniramina, pero no seden los síntomas , motivo por el cual es traída por emergencia a este hospital donde se decide su hospiotalizacion .

Funciones biologias:
* Apetito: conservado
* sed: conservada
* orina: normal
* heces: normales
- sueño: normal

II. ANTECEDENTES

PERSONALESPrenatales: sin problemas durante el embarazo, controles completos(mas de 5), no eclampsia, no preeclampsia

Natales : gestación de 40 semanas, parto eutócico, atención hospitalaria sin complicaciones con peso: 2650g , talla: no refiere, perímetro cefálico: no refiere

Postnatales

Inmunizaciones completas para la edad

Desarrollo psicomotriz

Crecimiento: talla: 105cm peso:14kg, IMC: 12.6 edad: 4años

* P/E : entre 0 y +2 (z-scores)
* T/E : entre 0 y -2 (z-scores)
* P/E : entre 0 y +1 (z-scores)
* IMC/E: entre 0 y +1 (z-scores)
Tendencia de crecimiento: no se cuenta con carné de crecimiento
Vivienda:
* Material noble
* Numero de habitaciones: 5
* Numero de personas: 3
* Mascotas: ninguna
* Servicio: agua, luz,desagüe
* Recojo de basura: 3 veces por semana

Patologico:
* 3 episodios de diarrea x año
* 1 episodios de resfriados(IRA) x año
* Ninguna eruptiva anterior
* No alergias, no transfusiones

FAMILIARES
* Padre: 24años, pubertad no refiere, no refiere peso ni talla
* Madre: 26años, pubertad 12años, no refiere peso ni talla
* Hermanos: no tiene

EXAMEN FISICOFUNCIONES VITALES:
* F.C :110x’
* F.R : 28x’
1. GENERALES: Paciente en regular estado general: REN, BEH, llora con lagrimas, mucosas humedas, no signo del pliegue, llene capilar menor de 2seg,despierto activo, reflejos presentes paciente colabora
2. PIEL Y FANERAS
* Piel: blanda y tibia, humedacon turgor y elasticidad conservados, presenta lesiones maculares, papulas, vesículas,pustulas y costras en tronco y extremidades
* Pelo: buena implantacion capilar, negro en regular cantidad
* Uñas: convexas buen estado de conservacion

3. CABEZA: mesaticefalo, no doloroso, no tumoraciones, móvil, sin depresiones.Normocefala
4. OJOS:
* simetricos
* normoreactivo
* pupilas isocoricas
* cojuntiva rosada
* escleras limpias
5. NARIZ:* Centrada
* Normorinea
* fosas nasales permeables
6. OIDO:
* orejas de buena implantacion(simetricos)
* audicion conservada
* conductos auditivos semipermeable
* secreción en oído derecho, membrana timpánica opaca
7. BOCA:
* labios simetricos rosados
8. OROFARINGE: congestiva
9. CUELLO:
* centrado
* movil
* No presencia deingurjitacion yugular
* no hay presencia de adenopatias
10. TORAX Y APARATO RESPIRATORIO:
* A la inspeccion se observa un torax simterico con lesiones exantematicas
* A la palpacion los fremitos toracicos estan conservados
* A la percucion es sonoro en ambos hemitorax
* A la auscultacion MV pasa bien en ACP
11. APARATO CARDIOVASCULAR
- A la inspección: tórax simétrico, sin...
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