varios

Solicitud Seguro de Autos Vehículos Pesados
1. Información Segundo Asegurado

(Diligenciar solamente si aparece en la licencia de tránsito (Tarjeta de Propiedad))

C.C.

NUIP

C.E.

T.IPasaporte

NIT

Identificación de Extranjeros

Menor sin Identificación

Sexo M

Registro Civil

Primer Apellido

F

N°. Documento

Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s)

2.Información de Beneficiario
NUIP

C.E.

Pasaporte

C.C.
T.I

NIT

Identificación de Extranjeros

Menor sin Identificación

Sexo M

Registro Civil

Primer Apellido

F

N°.Documento

Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s)
Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s)

2.1. Información de Beneficiario Oneroso
NUIP

C.E.

Pasaporte

C.C.
T.INIT

Identificación de Extranjeros

Menor sin Identificación

Sexo M

Registro Civil

Primer Apellido

F

N°. Documento

Segundo Apellido

Nombre(s) Completo(s)

3. Categoría deRiesgo
Bus, Buseta, Micro Escolar y Tripulaciones

Pesado Trasporte de Combustible

Pesado Trasporte Mercancía Propia

Bus, Buseta, Micro Servicio Público Urbano

Pesado Trasporte Mercancía deTerceros

Ambulancias

Bus, Buseta, Micro Servicio Público Intermunicipal

Pesado Trasporte de Carga - Carrocería Especial

Trailer Remolque

4. Zona de Circulación
Atlántico

Bogotá D.C.Bolivar

Boyacá

Cundinamarca

Huila

Caldas
Meta

Caquetá

Casanare

Cauca

Cesar

Magdalena

Nariño
Vaupes

Quindio
Vaupes

Risaralda

Santander

Córdoba
SucreCarreteras Nacionales

Valle del Cauca

Tolima

5. Paquetes
Todo Riesgo con Exceso

Todo Riesgo sin Exceso

Casco sin RCE

Perdidas parciales mayor cuantia

RCE y perdidas parcialesmayor cuantia

6. Datos del Vehículo Asegurado
Placa

Marca

Clase

Tipo

Modelo

Cod. Fasecolda

N°. Motor

Serial

Cazador

Protección sonora

Dispositivo de protección...