varios

Gastos Médicos
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INICIAL
PASOS A SEGUIR
1. Este formato debe ser llenado y firmado en su totalidad por el asegurado, con letra de molde.
2. Los documentos a entregar son:
• Informe médico por enfermedad o accidente de cada médico tratante.
• Identificación oficial del beneficiario del pago.
• Copia de los estudios de laboratorio y/ogabinete o interpretación, cuando se hayan realizado.
• Recetas médicas para el reembolso de medicamentos.
• Originales de facturas y recibos de honorarios a reembolsar.
• Comprobante de domicilio no mayor a tres meses de antigüedad, en caso de no coincidir el domicilio actual con la identificación del IFE.
• Para el pago por transferencia electrónica, deberá proporcionar en este formato elnombre del banco, plaza, sucursal, cuenta y clabe interbancaria
para el depósito de su reembolso o ingresar copia del estado de cuenta o consulta interbancaria (única ocasión), considerando únicamente como
beneficiarios del pago a los asegurados que se encuentren registrados dentro de la póliza.
3. A excepción de los recibos de honorarios médicos, enfermería y/o farmacias, los cuales deben serfacturados a nombre del contratante o Asegurado
de la póliza, los comprobantes originales de gastos deben estar a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V., con R.F.C. ASE931116231, domicilio fiscal en
Periférico Sur 3325 Piso 11, Colonia San Jerónimo Aculco, Delegación Magdalena Contreras, C.P 10400, en México, D.F.
.
4. Pólizas de grupo. En caso de ser procedente la reclamación, el titular de la pólizaestá de acuerdo en que el pago de la reclamación se llevará a cabo
mediante la transferencia electrónica a la cuenta bancaria proporcionada por el contratante para la emisión de la póliza.
5. El llenado de este formato no obliga a la institución a asumir la obligación de realizar pagos de gastos improcedentes.

DATOS DEL ASEGURADO AFECTADO
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno
Fechade nacimiento

Día

Mes

Año

CURP o R.F.C.
Sexo

No. póliza

Masculino

Parentesco con el titular

Femenino

No. certificado del afectado

Día

Fecha de alta

Mes

Año

Nombre o razón social del contratante

CAUSA DE LA RECLAMACIÓN
Accidente

Embarazo

Enfermedad

Gastos funerarios

Renta diaria

Muerte accidental

Protección efectiva

Actualizaciónde información del pago

ANTECEDENTES
¿Has presentado gastos anteriores por este padecimiento o accidente en ésta u otra compañía?
Si tu respuesta es afirmativa, indica el No. de siniestro

Sí

No

Compañía

Fecha en que ocurrió el accidente o aparición de los primeros síntomas de la enfermedad

Día

Mes

Año

Indica el tipo de alteraciones y/o síntomas que presentaste
Fechaen que visitaste al médico por esta enfermedad

Día

¿Estuviste hospitalizado? Hospital en el que fuiste atendido
Sí
No
¿Actualmente tienes otro seguro de gastos médicos?
Sí

Mes

No

Año

Indica el diagnóstico motivo de tu reclamación

Compañía

Días de estancia
Desde

Día Mes

Día Mes

Año

Año

Hasta

Si es un accidente detalla, ¿cómo y dónde fue?
Autoridad quetomó conocimiento del accidente (anexar copias del ministerio público)
En caso de accidente automovilístico
Nombre de la compañía
Sí
No
¿Cuentas con seguro de automóvil?
Cobertura
Suma asegurada
No. de póliza

Compañía del tercero

DOCUMENTACIÓN ADJUNTA
No. cédula

Dr.(a)

No. cédula

Especialidad

Historia(s) clínica(s)
Resultados de los siguientes estudios:
Orina
SangreImagenología (radiografía, tomografía, ultrasonido, etc)
AXA Seguros, S.A. de C.V. Periférico Sur 3325, piso 11, San Jerónimo Aculco, 10400 México, D.F.

Otros (especifique)
Tels. 5169 1000 ­ 01 800 900 1292 • www.axa.mx
•

SE-026 • JUNIO 2010

Informe médico del(os) Dr.(es) tratante(s) y/o consultado(s)
Dr.(a)
Especialidad

DOCUMENTACIÓN ADJUNTA (Continuación)
Comprobantes de...