Ventilacion Mecanica En Decubito Prono

Contenidos.

1. Ventilación decúbito prono. (VDP)

1.1. Introducción.
1.2. Fisiología en ventilación en decúbito prono.
1.3. Evidencia clínica
1.4. Predictores de respuesta.
1.5. Complicaciones
1.6. Conclusiones.

2. Ventilación con relación I/E invertida.

2.1. Fisiología de la VRI
2.2 Evidencia clínica
2.3. Conclusiones.

3. Ventilación de alta frecuencia. (VAF)

3.1.Introducción
3.2. Principios de funcionamiento de VAF.
3.3. Mecanismos de trasporte de gas.
3.4. Evidencia clínica.
3.5. Conclusión.

Ventilación en posición de decúbito prono y cambios posturales.

Los remedios extremos son muy apropiados para enfermedades extremas.Hipócrates 460 – 400 AC.

Introducción.
El síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA) tiene su primera descripción en 1967 por Ashbaugh y col. cuando describió 12 pacientes con dificultad respiratoria, cianosis refractaria a terapia con oxigeno, disminución de la compliance pulmonar y evidencia de infiltrados difusos en las radiografías de tórax.
Este síndrome representauna respuesta pulmonar “no selectiva” a un grupo numeroso de injurias y factores precipitantes.
A pesar de los avances en la comprensión de la fisiopatología del SDRA los índices de mortalidad se mantienen entre 40 y 60% en la actualidad.
Muchas estrategias se han investigado con el objetivo de mejorar el pronostico del SDRA entre ellas la ventilación protectiva con “pulmon abierto” con el usode presión positiva al final de la expiración (PEEP de positive end espiratory pressure) mas el uso de volúmenes corrientes bajos y presiones inspiratorias plateau adecuadas, han demostrado en numerosos estudios disminuir la mortalidad y mejorar el pronostico del SDRA.
Como se expresó anteriormente el SDRA continua siendo una patología con alta mortalidad y un gran numero de pacientes fallecen enel contexto de hipoxemia refractaria a altas concentraciones de oxigeno y a pesar de las medidas estandares de ventilación protectiva.
Ventilar a los pacientes con SDRA en posición de decúbito prono se ha propuesto y llevado a la práctica desde 1974 a partir de los trabajos de Bryan con el objetivo de mejorar el intercambio gaseoso.1 Posteriormente en los años 1976 (Piehl y Brown) y 1977(Douglas) realizaron las primeras experiencias en pacientes con SDRA logrando mejoría de la oxigenación en ambas series.2, 3
Desde entonces el uso de decúbito prono y cambios posicionales para el manejo de pacientes con SDRA es controvertido y aun no se dispones de suficiente evidencia para recomendar su uso de forma rutinaria.4, 5

Fisiología en ventilación en decúbito prono (VDP)

Los mecanismosfisiológicos propuestos mediante los cuales la ventilación en posición de decubito prono mejora la oxigenación son:

Mejoría de la excursión diafragmática.
Incremento de los volúmenes pulmonares con mejoría de la capacidad residual funcional.
Mejor relación ventilación perfusión (V/Q).
Redistribución del peso del corazón sobre el parénquima pulmonar.7, 17

Estudios realizados en modelos conperros con distress inducido con la aplicación de ácido oleico y que posteriormente se los ventilaba en decúbito prono o supino han demostrado que la distribución de la perfusion no es uniforme en las diferentes regiones pulmonares siendo siempre mayor en las zonas dependientes ò posteriores y este patrón de perfusión no cambia con el cambio de decúbito de modo que la mejoría de la oxigenacióny de la relación V/Q se debe a mejoría de la distribución de la ventilación en posición de decúbito prono.10
Otro mecanismo propuesto se basa en el hecho que en el paciente en decúbito dorsal la presión pleural de las región dorsal en pulmones con SDRA llega a ser positiva generando colapso y atelectasia de aquellas regiones pulmonares posteriores, situación que cambia al posicionarse en...