ventilación prono

Ventilación Prono
La ventilación mecánica ha sido el principal tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria, especialmente aguda y en el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA). Debido a que la ventilación mecánica en sí puede causar lesión pulmonar, la estrategia terapéutica se enfoca cada vez más en evitar los factores iatrogénicos incluyendo vasodilatadores inhalatorios, balancede líquido intravascular negativo o posición prono.
En 1974 Bryan sugirió que la ventilación en la posición prona pudiera ser beneficiosa. Diez años después de la descripción clínica del SDRA, en 1976, Piehl y Brown describieron por primera vez el beneficio de los cambios posicionales para aumentar la oxigenación arterial en estos pacientes. En 1992 fue introducida la ventilación limitadapor presión combinada con posición prona en pacientes con SDRA, que demostró disminución de la mortalidad en este síndrome. La ventilación en posición prona (VPP) no es un tratamiento integral del fallo respiratorio pero puede ser una técnica en la terapia ventilatoria y así mejorar la oxigenación.
En 1933 fue demostrado por Hurtado y Frey que la capacidad funcional residual se reducía demanera considerable en el decúbito supino, lo cual fue atribuido al desplazamiento diafragmático por el peso de las vísceras abdominales. En 1955
Blair y Hickham demostraron que los cambios de posición modificaban el intercambio gaseoso, presentándose mayor desaturación de la hemoglobina en la posición de decúbito supino.1,2 Moreno y Lyons fueron los primeros en postular y demostrar en 1961 queel decúbito prono mejoraba la oxigenación al incrementar la capacidad funcional residual.3,4 Estos resultados pasaron inadvertidos hasta 1974 cuando en una conferencia de consenso de terapia respiratoria se volvió a retomar el concepto de que la presión transpulmonar y el reclutamiento alveolar eran dependientes de la posición corporal y que se optimizaban en el decúbito prono, siendo Bryanquien propuso por primera vez el uso de esta posición en pacientes con ventilación mecánica. Él sugirió que el procedimiento se traduciría en una mejoría de la expansión de la región dorsal de ambos pulmones y por ende una mejoría de la oxigenación. En 1976 se manejaron los primeros enfermos con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) en posición prona y se hicieron publicaciones conlos resultados de pequeñas series de pacientes tratados en posición prona (PP). Piehl y Brown en sus estudios reportaron mejoría de la oxigenación permitiendo disminuir la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y las presiones de insuflación, así como mejor drenaje de secreciones de todos los pacientes que pusieron en prono.5 Douglas y cols. pusieron a seis pacientes con neumonía y edemapulmonar en PP obteniendo mejoría de la oxigenación lo cual se repitió 12 de las 14 veces que cambiaron a los pacientes a esta posición cuando estando en supino bajaba la oxigenación y uno de los pacientes de la serie no requirió intubación y ventilación.6 En 1988 se iniciaron los primeros estudios formales de la ventilación en posición prona (VPP) para el manejo del paciente con SDRA, observándosemejoría significativa tanto en la oxigenación como en el reclutamiento alveolar.3,4,7,8 En las siguientes tres décadas ha continuado el interés por comprender mejor los mecanismos fisiopatológicos que determinan que la posición prono mejore la oxigenación y por otro lado dilucidar en qué tipo de pacientes es más útil este procedimiento.
En los pacientes con asistencia ventilatoria mecánica, elestrés y la distensión pulmonar son los principales factores determinantes de la lesión pulmonar inducida por el respirador (LPIR). Los pacientes con SDRA son más susceptibles a la LPIR debido al colapso regional/consolidación pulmonar que comprime gravemente el parénquima pulmonar con aireación normal. La prevención de la LPIR comprende el uso de volumen corriente (VC) bajos (6 ml/kg.), presión...