VENTRICULOSTOMIA

Formato para la elaboración de planes de cuidados de enfermería
Subsecretaria de integración y desarrollo del sector de salud
Dirección general de calidad y educación en salud
Dirección general adjunta de calidad en salud
Dirección de enfermería
Comisión permanente de enfermería
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio4
Actividad y reposo
Clase 4
Respuesta cardiovascular/ pulmonarDiagnóstico de enfermería
(NANDA)
Enfoque
(problema)

Patrón respiratorio ineficaz

Factores relacionados
(causa)
Síndrome de hipo ventilación.

Características definitorias
(signos y síntomas)

Bradipnea, disnea, alteración en la profundidad respiratoria, uso de los músculos para respirar.Resultado
(NOC)
Indicador
Escala de medición
Estado respiratorio
-Frecuencia respiratoria.
-Ritmo respiratorio.
-Saturación de oxígeno.

1 Desviación grave del rango normal.
2 Desviación sustancial del rango normal.
3 Desviación moderada del rango normal.
4 Desviación leve del rango normal.
5 Sin desviacióndel rango normal.


-Uso de músculos accesorios.
-Cianosis.
-Disnea de reposo.

1 Grave.
2 Sustancial.
3 Moderado.
4 Leve.
5 Ninguno.


Intervenciones (NIC)

Ayuda a la ventilación

Actividades
Mantener una vía aérea permeable.
Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.
Ayudar en los frecuentes cambios de posición, si procede.
Monitorizar los efectos del cambio deposición en la oxigenación: niveles de gases de la sangre arterial, Sa02, SvO2, CO2...
Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
Iniciar y mantener suplementos de oxigeno según prescripción.
Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.



Intervenciones (NIC)

Monitorización respiratoria

Actividades
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad, y esfuerzo de lasrespiraciones.
Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, cacareos o ronquidos.
Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico.).
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución ausencia deventilación y presencia de sonidos adventicios.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Observar si hay disnea y sucesos que mejoran y empeoran.






Intervenciones (NIC)
Oxigenoterapia.
Actividades
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Administrar oxigeno suplementario según órdenes.Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administran la concentración prescrita.
Comprobar la eficacia de la oxigeno terapia (pulsioximetria, gasometría arterial) si procede.
Asegurar la recolocación de la máscara / cánula de oxigeno cada vez que se extrae el dispositivo.
Observar si hay signosde hipo ventilación inducida por el oxígeno.
Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
Observar si se produce roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.














REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS.

NANDA Internacional (2009) DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN 2009-2011. Elsevier. España.Moorhead, S., Johnson, M., Y cols. (2009) CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) Titulo. 4ª Edición. Elsevier. España.
Buleck, G., Butcher, H., y cols. (2009) CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC). Titulo 5ª Edición. Elsevier. España.


PARTICIPANTES:

Estudiante de Licenciatura en Enfermería Alfonzo León Luis Noel.
Estudiante de Licenciatura en Enfermería...