Vigilancia Del Accidente Ofidico

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Subsistema de Información SIVIGILA Ficha de notificación

Accidente ofídico código INS: 100
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS A. Nombres y apellidos delpaciente
REG-R02.003.0000-035 v:02 AÑO 2012

B. Tipo de ID* C. N° de identificación

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE :CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

5. DATOS DEL ACCIDENTE 5.1 Fecha del accidente dd/mm/aaaa) 5.2 Dirección del lugar donde ocurrió el accidente

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5. Recolección desechos 5.3.1 ¿Cuál otro?
5. Inmovilización del enfermo

5.3 Actividad que se realizaba en el momento de accidente 1. Recreación 2. Agricultura 3. Oficios domésticos 9.Caminar por trocha 7. Otro 5.4 Tipo de atención inicial
1. Incisión 2. Punción 8. Succión bucal 3. Sangría 4. Torniquete

6. Actividad acuática

8. Caminar por senderos abiertos

6. Inmovilizacióndel miembro

7. Otro

5.4.1 ¿Cuál otro?

9. Succión mecánica

5.5 ¿La persona fue sometida a prácticas no médicas? 1. Pócimas 2. Rezos 3. Emplastos de hierbas 5.6 Localización de la mordedura1. Cabeza (cara) 2. Miembros superiores 5.7 ¿Hay evidencia de huellas de colmillos?
1. Sí 2. No

4. Ninguno

5. Otro

5.5.1 ¿Cuál otro? 6. Espalda 7. Cuello 9. Genitales 10. Glúteos 5.9 ¿Secapturó la serpiente?
1. Sí 2. No

3. Miembros inferiores 4. Tórax anterior 5. Abdomen 5.8 ¿La persona vió la serpiente que la mordió?
1. Sí 2. No

5.10 Agente agresor, identificación género 1.Bothrops 2. Crotalus 3. Micrurus 6. Otro 5.10.1 ¿Cuál 5.11 Agente agresor, nombre común
1. Mapaná 2. Equis 3. Cuatro narices 4. Cabeza de candado 5. Rabo de cucha 6. Verrugosa o rieca 7. Víbora depestaña 8. Rabo de ají 9. Veintricuatro 10. Jergón

4. Lachesis

7. Pelamis (serpiente de mar)

8. Colubrido

9. Sin identificar

11. Jararacá 12. Cascabel 13. Coral 14. Boca dorada 15. Otro...