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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR

FORMACADIVI 014e-03 Fecha solicitud:01/11/2012 Fecha de Impresión: 06/11/2012

N° SOLICITUD: 10615935

CÓDIGO DE SEGURIDAD: fba759aba5466e3f6ba2059c8432f9b0

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO DIAZ CÉDULA DE IDENTIDAD V-3203464ESTADO ARAGUA SEGUNDO APELLIDO KALMOWICZ ESTADO CIVIL CASADO(A) N° TELÉFONO 0243-2156735 / 0414-3453328 PRIMER NOMBRE SALOMON N° PASAPORTE 035279600 CORREO ELECTRÓNICO salomondiaz@gmail.com CIUDAD MARACAYSEGUNDO NOMBRE

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO BANESCO DATOS DEL VIAJE N° BOLETO DE IDA EK9962401114402 N° BOLETO DE VUELTA EK9962401114402 MONTO AUTORIZADO (USD) 30 DECLARACIÓN JURADA DELSOLICITANTE
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe arealizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

EMISIÓN BOLETO IDA 06/11/2012 EMISIÓN BOLETO VUELTA 06/11/2012 FECHA IDA VIAJE 17/11/2012

EMPRESA DE TRANSPORTE AIR EUROPA EMPRESADE TRANSPORTE AIR EUROPA FECHA VUELTA VIAJE 31/12/2012

MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO AÉREO ESPAÑA

MEDIO DE TRANSPORTE VISA AÉREO FECHA LIM.DECLAR.JUR 13/03/2013 NO POSEE

DEL OPERADORCAMBIARIO
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en la normativa para efectode cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR...