VIOLENCIA FAMILIAR

Policia Nacional del Perú
Consultorios Medicos Municipales
DEMUNAS

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
VIOLENCIA FAMILIAR
FICHA EPIDEMIOLOGICA

Código

Fecha deRegistro:
dia

mes

MINSA
Hospital
Centro de Salud
PNP
DEMUNAS
Nombre del Establecimiento
CMM
Otros
Departamento
Provincia
Distrito
¿Qué otras instituciones?___________________

año

1Datos del(a) Agredido (a)
Documento de Identidad

Edad

Departamento de Residencia en el último año

Sexo

años

Hombre

En caso de Ser mujer:

Mujer

SI

Se encuentra Gestando?

NOEstado Civil
Soltero(a)

Casado(a)

Conviviente

Separado(a)

Divorciado(a)

Viudo(a)

Grado de Instrucción
Iletrada

Primaria

Secundaria

Superior

Completa

IncompletaOcupación
SI

Tiene Empleo remunerado?

NO

Cuál es su ocupación

Dirección
Departamento

Provincia

2 Datos del(a) Agresor (a)
Edad
años
Vínculo con la Victima
Esposo(a)

SexoDistrito

Hombre

Conviviente

Localidad

Mujer

Hijo(a)

Padre

Madre

Otro

especifique

Grado de Instrucción
Iletrada

Primaria

Secundaria

Superior

CompletaIncompleta

Ocupación
Tiene Empleo remunerado?
SI NO
3 Datos sobre la Agresión
Estado del Agresor
Ecuanime
Fisica
Tipo de Violencia
Medio Utilizado
Propio Cuerpo

Motivo Expresado

Cuál essu ocupación

Efecto de Drogas

Efecto de Alcohol

Psicologica
Arma blanca

Familiares

Celos

Ambas

Relaciones Sexuales Forzadas
Arma de Fuego
Económicos

Abandono

Objetocontundente

Laborales

Sin Motivo

Otros

Frecuencia

SI

Primera vez que es agredido(a)

NO

Durante la semana cuantas veces fue agredido(a)

1

Durante el último mes cuantas vecesfue agredid(a)

1

Lugar de Agresión

Calle

Casa

2

3

4

2a34a5 6a7

Centro de Trabajo

5

6

7

7a8

9

10

Otros
Especifique

4 Medidas Tomadas
Atención...