Violencia intrafamiliar

Escuela preparatoria, plantel: “Lic. Adolfo López Mateos”
Cuestionario; Violencia intrafamiliar

Datos del entrevistador:
Nombre_____________________Grupo____Fecha de aplicación_______ No. Decuestionario___

Datos del entrevistado:
Edad
15-23 años 24-29 años
30-36 años 36-41 años42-47 años 48 o más

Grado de instrucción
Primaria Técnico
SecundariaSuperior

Estado civil
Soltero(a) Divorciado(a) Viudo (a)
Casado(a)Conveniente_______________

Objetivo: Para conocer si vives violencia o si te encuentras en una situación de riesgo te pedimos que respondas a las siguientes preguntas con un (X). Esto nos servirá como base para calculary representar el índice de violencia al que se expone nuestra comunidad.
1.-¿Usted ha sufrido violencia familiar?
Si
No
2.-¿Qué tipo de violencia?
Física
Psicológica
SexualDesconozco

3.-Tales como:
Golpes
Desprecio
Insultos
Humillación
4.-¿Con que frecuencia es maltratado (a)?
Diario Interdiario
Semanal Mensual

5.-¿Quién esel agresor?
Madre Esposo(a)
Padre Hijos (as) otro_______________

6.-¿Ha recibido ayuda por parte de algunainstitución?
Si
No

7.-¿Alguna vez ha denunciado dicho maltrato?
Si
No
8.-¿Usted sufrió algún tipo de maltrato en su infancia?
Si
No Por parte dequien_______________
9.- ¿Sientes que algún miembro de tu familia constantemente te está controlando?
Sí ____ a veces ____ rara vez ____ no ____
10.-¿Te acusa de infidelidad o de que actúas en forma...