visita de enfermeria




PLAN SEMANAL DE ATENCIÓN


Nombre: C.G

Edad: 43 años

Servicio: Cirugía Hombres - XXXX

Sala: 502-4

Motivo de consulta:. Paciente refiere que llega de urgencias por dolor abdominal fuerte y difuso, junto con vómitos hace 3 días con aumento de sintomatología, ausencia de deposiciones hace 4 días.


Diagnóstico médico de ingreso:
Servicio de Cirugía Hombres:

Obstrucciónintestinal en estudio.

Días de hospitalización: 1 y medio ,llega el dia 24 a las 19:00 hrs (desde el 24/04/12 a 25/04/12 por el momento)


Antecedentes mórbidos:
Pancreatitis aguda post trauma abdominal (2007)
Cálculos biliares (2009)
Antecedentes quirúrgicos:
Fractura columna L4 (2007)
Varicocele (1983)
Obstrucción intestinal dos episodios (2007)
Hernioplastia conmalla (2009)
Colecistectomía (2009)


Antecedentes personales:
Alergias: paciente refiere que presenta alergia a dipirona no presenta alergia a ningún otro fármaco ni sustancia.
Tabaco: paciente refiere que no fuma.
Alcohol: paciente refiere que no bebe.


Tratamiento farmacológico en casa:
Paciente refiere que en su hogar no consume ningún tipo de medicamentosAntecedentes familiares:
Madre: paciente refiere que su madre esta viva y no presenta ningún tipo de antecedente.
Padre: paciente refiere que su padre falleció por la edad.” Falleció de viejito”.


Resultados de exámenes:
HEMATOLOGÍA
24.04.2012
VALORES DE REFERENCIA
VCM
92,9 fl ↑
82 – 92 fl


QUÍMICA SANGUÍNEA
24.04.2012
VALORES DE REFERENCIA
Nitrógeno ureico
21 mg/dL ↑
9 – 20 mg/dLCloro
96 mEq/L ↓
98 – 107 mEq/L
Sodio
131 meq/L
137 – 145 meq/L

PRUEBAS DE COAGULACIÓN
24.04.2012
VALORES DE REFERENCIA
TTPA
23,7 seg↓
24 – 30 seg


FÓRMULA LEUCOCITARIA
24.04.2012
VALORES DE REFERENCIA
Basófilos
1,3% ↑
0 – 1 %
Segmentados
82 % ↑
52 – 72 %
Eosinofilos
0 % ↓
2 – 5 %
Linfocito
11 % ↓
20 – 35 %


Radiografía de Tórax (24.04.2012)

Paciente yenfermera encargada de la sala refieren que se les tomo una radiografia de torax mostrando dos obstrucciones en distintos lugares, no se puso ver la descripción de este ya que no se encontraba en la ficha clínica.






Valoración física:
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente, se encuentra en posición semi - fowler, activo con cambio a voluntad.
Presenta fascie de dolor.Paciente se encuentraconsciente, orientado, con lenguaje coherente. Es mesomorfo su peso es : 76kg y su talla 1,73 su IMC=25,4
Don Cristian refiere que no ha tenido bajas de pesos evidentes. Piel se encuentra humectada, sin signo de pliegue positivo. Mucosas Deshidratas por vómitos continuos durante varios días..
Paciente refiere dormir mal durante la noche debido a que dice que tiene dolor y que las enfermeras entran amedia noche hablando fuerte y prendiendo las luces, interrumpiéndole las horas de sueño.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
En cabeza no presenta lesiones ni variaciones.
Presenta mucosa oral deshidrata y lengua saburral debido a la falta de liquido por régimen cero y por los vómitos que presentaba anteriormente. Presenta dentadura completa.
. Audición indemne sin ningún tipo de alteración.En tórax al auscultar pulmones no hay presencia de lesiones ni secreciones. Presenta murmullo vesicular positivo
Abdomen globuloso, poco depresible con ruidos hidroaereos disminuidos , con dolor en toda la zona abdominal y con aumento en el momento de palpar EVA 7/10. Presenta una cicatriz de 20 cms. aprox. de largo y 2 a 3 cms. aprox. de ancho debido a un accidente el cual le provoco untrauma abdominal.
En extremidad superior izquierda, antebrazo, presenta pulsera de identificación del día 24.04.2012, en extremidad superior derecha, en antebrazo presenta vía venosa periférica numero 20 con fecha 24/4 en buen estado y sin signos de flebitis o infección.
No presenta lesiones en extremidades inferiores.
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Diuresis: paciente refiere orinar 3 a 4 veces en el día y ninguna...