Visita domiciliaria Act PE y DT

VISITA DOMICILIARIA – Actividades PE y DT

1. IDENTIFICACIÓN DE LA VIVIENDA

Fecha de la visita (día/mes/año)

Departamento

Municipio

Zona
1. Cabecera
2. Centro poblado
3. Rural dispersaComuna o localidad

Barrio o corregimiento

Vereda

Dirección

Teléfono o celular 1

Teléfono o celular 2



Es usted beneficiario(a) de Familias en acción
1. SI
2. NO
Tiene conocimiento de losprogramas de protección específica y detección temprana “ P y P”
1. SI
2. NO
Si tiene hijos o hijas menores de cinco años de edad los ha llevado a vacunarlos desde que nacieron??
1. SI
2. NO
Si esmujer entre los 25 y 69 años se ha tomado la citología en los últimos tres años??
1. SI
2. NO
A asistido a salud oral durante el presente año
1. SI
2. NO
Usted acude al centro de salud u hospitala recibir la inyección o la pastilla para planificar
1. SI
2. NO
Lleva a sus hijo e hijas a controles de crecimiento y desarrollo
1. SI
2. NO
Si esta entre los 10 y 29 años de edad ya asistió aconsulta de atención del joven?
1. SI
2. NO
Si es mujer y si se encuentra en estado de embarazo, asiste a controles médicos en el centro de salud u hospital?
1. SI
2. NO
Si tiene más de 45 añosya asistió a consulta al hospital o al centro de salud a consulta de adulto mayor?
1. SI
2. NO
Si tiene 4, 11, 16 y 45 años , ya asistió a consulta a el hospital o puesto de salud a la consulta1. SI
2. NO
Tiene tos y expectoración por más de 15 días?
1. SI
2. NO
Siente pocas ganas de comer?
1. SI
2. NO
Siente que le falta fuerza cuando realiza las actividades diarias?
1. SI
2. NOPresenta sudoración excesiva en las noches?
1. SI
2. NO
En su casa duermen más de cinco personas en la misma habitación?
1. SI
2. NO
El medico le ha dicho que tiene desnutrición?
1. SI
2. NO
Ha estadoen contacto con un persona que tose mucho?
1. SI
2. NO
A notado cambios de color en su piel ?
1. SI
2. NO
A sentido que laguna parte de su piel esta amortiguada o no la siente?
1. SI
2. NO