voces inocentes

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) SANTIAGO QUESADA OLAYA identificado(a) con Tarjeta Identidad número 1075216930, presenta los siguientes datos
referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Sergio Andres Quesada Afanador

Número Identificación:

7733113

Tipo Documento:

Cédula CiudadaníaFecha Afiliación dd/mm/aaaa:

01/09/2011

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
813005658

Razón Social Aportante
SISTEMAS ELECTRICOS LIMITADA SISTEL LTDA.

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

Santiago QuesadaOlaya

Número Identificación:

1075216930

Tipo Documento:

Tarjeta Identidad

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 01/09/2011
VIGENTES

Estado Actual Beneficiario:
Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Parentesco Beneficiari HIJO

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización delos mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C.a los 24 dias del mes de Enero de 2014, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADODE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOPDate: 2014.01.24 21:25:42 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea