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FICHA MÉDICA – NUEVO INGRESO INGENIERIA MARITIMA

EXAMEN FÍSICO
(STCW 78/95 – B 1/9)

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTALMARÍTIMA DEL CARIBE
SECRETARÍA GENERAL

PROCESO DE INGRESO

DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres ____________________________________________________________

___

Lugar de Nacimiento_________________________ Fecha de Nacimiento ___________________

Cédula de Identidad _________________________ Edad _________

ANTECEDENTES MÉDICO QUIRÚRGICOS
(Marcar con una X y llenar con letrade imprenta)
Intervenciones quirúrgicas: Si ___No___ Cuáles y Fechas________________________________
____________________________________________________________

__________________

||Si |No | |Si |No |
|Dolores de Cabeza | ||Enfermedad en riñones | | |
|Alergias | | |Enfermedad venérea | | |
|Doloresde pecho | | |Diabetes | | |
|Pérdida de la visión | ||Dificultad al respirar | | |
|Daltonismo | | |Tuberculosis | | ||Hipertensión | | |Fracturas | | |
|Convulsiones | ||Epilepsia | | |
|Afecciones cardíacas | | |Fuma | | |
|Hernias...