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Expedimiento Clinico
Definicion:
El Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los
cuales el personal de salud, deberá hacer los registros,anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
OBJETIVOS:
Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatoriosen la elaboración,
integración, uso y archivo del expediente clínico.
CONSIDERACIONES:
Las notas deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra
legible, sinenmendaduras ni tachaduras, y conservarse en buen estado.
ARCHIVO:
Es propiedad del prestador de servicios
Debe conservarse por 5 años
Dar información verbal o escrita
Facilitar a autoridadescompetentes
INFORMACION:
La infomacion se manejara con discreción y confidencialidad
Apegada a criterios científicos y éticos
Se dara a conocer a terceros solo por orden de la autoridad
DATOSGENERAL:
Todo expdiente deberá contener; tipo, nombre, y domiciolio del establecimiento, nombre de la institución. Nombre, edad, sexo y domiciolio del paciente.
Las notas y reportes deberáncontener: Nombre completo, edad, sexo, no. Cama y expediente, fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora (cedula o matricula)
CONSULTA EXTERNA:
Debera contar con: Historia clínica,interrogatorio, exploración, diagnostico y tratamiento.
Nota de evolución: Cada vez que se revisa al paciente, según su estado, con signos vitales, actualización del cuadro, resultados de estudios ytratamientos, diagnósticos nuevos e indicaciones.
Nota de interconsulta;
La elabora el médico consultado cuando se requiera, con criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias en diagnósticos ytratamientos
Nota de referencia / traslado;
La elabora un médico del establecimiento con copia del resumen que incluya, establecimiento que envía, establecimiento que recibe, resumen clínico que...