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Solicitud de Participación
Nº. de Expediente: Entidad solicitante del Proyecto formativo: Acción Formativa (denominación y número):
DATOS DE LA PERSONA TRABAJADORA / PARTICIPANTE er 1.Apellido____________________ 2º.Apellido______________________ Nombre__________________________ Dirección____________________________________________Localidad________________________ CP________Tfno.:____________________ Email: __________________________________________ NIF:____________________ Nº de afiliación a la Seguridad Social: ____/____________________ Fecha de nacimiento:___ ____ ______ESTUDIOS Sin titulación Graduado Escolar FPI Técnico FP grado medio FPII AREA FUNCIONAL
(sólo ocupados)

ANEXO I

Genero:__________

Discapacidad:

SI

NO

Bachiller ESO Técnico FP gradosuperior Diplomado (E. Univrsitaria 1er . ciclo) Licenciado (E. Universitaria 2º. Ciclo) Otra titulación (especificar) _________________________ _______________________________________________Dirección Administración Comercial Mantenimiento Producción

CATEGORIA

Directivo Mando Intermedio Técnico Trabajador cualificado Trabajador de baja Cualificación (*)

(*)

Grupos decotización 06, 07, 09 o 10 de la última ocupación. En el caso de tratarse de personas desempleadas aquellas que no estén en posesión de un carnet profesional, certificado de profesionalidad de nivel 2 o 3,título de formación profesional o de una titulación universitaria.

COLECTIVO: Ocupado. Consignar Código (1): __________________ Desempleado (DSP) Desempleado de larga duración (**) (DSPLD)Situación de cuidador no profesional (CPN)
(**) Personas inscritas como demandantes en la oficina de empleo al menos 12 meses en los 18 meses anteriores a la selección.

SI

NO

ENTIDAD DONDETRABAJA ACTUALMENTE
Empresa con más de 250 trabajadores:

SI

NO

SECTOR/CONVENIO:

Razón Social: ____________________________________________________________________________________...