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FECHA

ANDE

SOLICITUD DE ABASTECIMIENTO DE
ENERGÍA ELÉCTRICA

INFORMACIONES REFERENTES AL SUMINISTRO:
Departamento:
Localidad:
entre:
C.C.C. N°:
Propiedad Horizontal:

Municipio:
Dirección:

SiTIPOS DE CONEXIÓN
Definitiva
Provisoria...desde:
/
/
hasta: /
/
Monofásica
Trifásica
TIPOS DE TENSIÓN
Baja
Potencia Contratada:
W.
Llave TM:
A.
Media
Alta
Muy Alta
Potencia del Transformador:
kVA.Transformador Limitado a:
A.
Potencia Reservada:
kW.
Potencia Reservada FPC:
kW.
Potencia Reservada PC:
kW.
Tramos horarios en PC:
3
4
horas
TIPOS DE RED:

X

Pre-ensamblada

Y
N°

Dimensión del Frente:NIS:
Marca:

Actividad:
Medidor N°:

No

Coordenadas UTM

m.

TIPOS DE ACOMETIDA
Aérea
Subterránea
Longitud:
m.
DATOS PARA EL ABASTECIMIENTO
Nuevo
División de Instalación
Cambio de Sitio de MedidorReposición / Reconexión
Aumento de Carga
Reducción de Carga
Actualización de Nombre
Cambio de Categoría Tarifaria
Otros
Abierta

INFORMACIONES REFERENTES AL ELECTRICISTA RESPONSABLE:
Nombres y Apellidos:C.I. N°:

Registro N°:
Teléfono N°:
Firma del Electricista Responsable

INFORMACIONES REFERENTES AL TITULAR DEL SUMINISTRO:
Nombres y Apellidos:
Documento Nº:

Tipo:

País:

Teléfono N°:

Declaroconocer los derechos y obligaciones que implican la presentación de esta solicitud, en tal sentido autorizo a la desconexión e
inmediato retiro del medidor, si surgiere algún conflicto como consecuenciade una incorrección en los datos consignados o de una
documentación deficiente respecto a la propiedad para la cual solicito la presente conexión. Además, autorizo en forma suficiente,
expresa eirrevocable a la ANDE, para que en caso de atraso en el pago de mis obligaciones, se incluyan mis datos personales o de la
razón social que represento, en el registro general de morosos de INFORMCONF o deotra entidad especializada en servicios de
información.

Observaciones:

Firma del Titular del Suministro
Nota: Este formulario debe ser completado en letra imprenta y presentado sin manchas y...