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Formato de inscripción para el uso y disfrute de instalaciones deportivas del IPN

-AlumnosDISCIPLINA
FECHA DE
SOLICITUD

Ajedrez
FOLIO

DD

MM

AAAA

DOCUMENTOS COTEJADOS

P ER SONAL
APELLIDO PATERNO
DD

APELLIDO MATERNO

MM
AAAA
FECHA DE NACIMIENTO

CORREO ELECTRÓNICO

ESCUELA

UNIDAD ACADÉMICA

SEMESTRE
ACTUAL

MAT.
VESP.
TURNO
(X)

FEMININO

SEXOMASCULINO

EN CASO DE EM ER GEN CIA AVISAR A:

NOMBRE.

TELÉFONO

EMAIL.

NUMERO DE BOLETA

MIXT

DEP OR TIVO

SALUD
ESTATURA (m)

NOMBRE(S)

PESO (Kg)

¿HAS PRACTICADOPREVIAMENTE EL (LOS) DEPORTES(S) QUE
SOLICITAS?
¿CUAL(ES)?
SI
NO

TIPO DE SANGRE

ALERGIAS

¿QUE OTRO DEPORTE(S) TE GUSTARIA PRACTICAR?
DEPORTE
DIA

HORA

El uso y disfrute de las áreasdeportivas estará sujeta a cambios en función de los Eventos Institucionales programados, así como a
los horarios establecidos por el profesor de cada disciplina, la vigencia de la presente solicitud quees de 30 días a partir de su
expedición.
“DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE LOS DATOS OTORGADOS SON VERÍDICOS Y ME COMPROMETO A CUIDAR Y NO HACER USO INDEBIDO DE LAS INSTALACIONESDEPORTIVAS,

ASI COMO ACATAR LAS INDICACIONES DEL PERSONAL ENCARGADO Y DE LOS PROFESORES.”

En cumplimiento con lo establecido por la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información PúblicaGubernamental te informamos nuestra política de privacidad y
manejo de datos personales y hacemos el siguiente compromiso:
1) Los datos que te solicitamos en el formato de inscripción únicamente seránutilizados para poder
establecer contacto contigo en relación a tu petición de inscripción a la disciplina de tu elección.
2) Los datos que ingreses en el formato de inscripción no serán difundidos,distribuidos o comercializados.
3) Si necesitas mayor información por favor escribe a: buzondeportes@ipn.mx.

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C. PROF DE...