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DECLARACIÓN DE SINIESTRO
PÓLIZA DE HOSPITALIZACIÓN INDIVIDUAL
N° ______­­­­­­­______________
Importante:
Este formulario debe serllenado completamente y firmado por las personas a quienes corresponda, deberá adjuntarse todo comprobante original de pago, facturas de médicos y demás servicios incurridos; por favor anexe copias delos mismos si desea que le sean devueltos los originales.
Nombre del Contratante: ________________________________________________________________
Nombre del Asegurado - Titular:________________________________________________________
C.I. N°_______________Edad_____Nombre del Beneficiario de los servicios recibidos _________________________________________C.I.N°_________________Edad________Sexo_____________
Parentesco con el Asegurado - Titular ________________________Dirección ____________________
__________________________________________________________________________________Vive con el Asegurado - Titular _________ depende económicamente del Asegurado - Titular _______ Nombre del (de los) Médico (s) habitual (es) del Beneficiario __________________________________________________________________________________________ Telf.: ___________________
Nombre del Médico tratante en este caso ____________________________________________________________________________________________________________Telf.:___________________
Nombre del Médico que ordenó la hospitalización _____________________________________________________________________________________________________Telf.: ___________________
Nombre de la Institución Hospitalaria ________________________________________________________________________________________________________________Telf.: __________________
Fecha de entrada a la Institución Hospitalaria _________________Hora ______.
Detalle las causas: ___________________________________________________________________...