xxv congreso SADEMI. Ramos Cantos

Manejo del paciente
diabético hospitalizado
XXV Congreso SADEMI
18 Junio 2009, Córdoba
Carmen Ramos Cantos
(Hospital Comarcal de la Axarquía, Vélez-Málaga)

Prevalencia de diabetes e
hiperglucemia en el hospital:
● Los pacientes con diabetes tienen de 2 a 5 veces más
probabilidad de ingresar que los no diabéticos.
● Suponen un 25% de los pacientes hospitalizados.
● Asimismo tienenestancias más prolongadas (1 a 3 días
más).
▫ Diabetes conocida.

● Posibles escenarios:

▫ Diabetes no conocida.
▫ Hiperglucemia de estrés.

Los pacientes con hiperglucemia de estrés tienen más riesgo de consecuencias
adversas y mayor mortalidad que los diabéticos conocidos.

Relación entre enfermedad aguda e hiperglucemia:
▪ Incremento de hormonas
contrarreguladoras (estrés).
▪Terapia con esteroides.
▪ Nutrición enteral continua.
▪ Nutrición parenteral.

Enfermedad aguda

Alarga estancia hospitalaria
Aumento de mortalidad

Hiperglucemia

• Disminución de la función inmune.
• Disminución de cicatrización.
• Incremento estrés oxidativo.
• Disfunción endotelial.
• Incremento factores inflamatorios.
• Estado procoagulante.
• Exacerbación de isquemiamiocárdica y cerebral.
N Engl J Med 2006;355:1903-11.

Secreción fisiológica de insulina:

• Insulina basal:
- previene gluconeogénesis y cetogénesis.
- valores casi constantes durante 24 horas.
- 50% de los requerimientos totales diarios (0.5-1 U/h).
• Insulina prandial:
- promueve la utilización de glucosa por el músculo.
- efecto inmediato, con pico en torno a 1 hora.
- 50% de losrequerimientos diarios (10-20% en cada comida; 1 U/8-10 g HC).

Tipos de insulina:
Preparados
B
A
S

Inicio de
acción (h)

Pico (h)

Duración de
acción (h)

Detemir (Levemir®)

1-2

No pico

12-18

Glargina (Lantus®)

1-2

No pico

~24

1-3

4-12

10-16

0.5-1

2-4

6-8

NPH (Insulatard NPH Flexpen®,

A

Humulina HPH®)

L

NPL (Humalog

NPL®)

PRegular (Actrapid ®, Humulina ®)

R

Lispro (Humalog pen ®)

10-15 min

1

4-5

Aspart (Novorapid ®)

10-15 min

1

4-5

Glulisina (Apidra ®)

10-15 min

1

4-5

A
N
D

NPH no se comporta estrictamente como insulina basal porque tiene picos.
En términos generales, las “mezclas” no son buenas opciones durante el ingreso.*

Insulina a demanda vs basal-bolo:
•Escalas a demanda:
- Tradicionalmente usadas.
- No previenen la hiperglucemia, la tratan cuando aparece.
- Rápidos cambios en la concentración de glucosa en la sangre.
- No fisiológicas.
- Potencialmente peligrosas e inefectivas.
- Tendencia a mantener la pauta del ingreso.

• Pautas basal-bolo:
- Tratan de imitar los patrones de secreción endógena de insulina.
- Basal: lentas(glargina/detemir) o intermedias (NPH/NPL).
- Bolo: regular o ultrarápidas (lispro/aspart/glulisina).
Med Clin (Barc) 2009;132(12):465-475.

Basal-bolo vs insulina a demanda en DM tipo 2:

Cambios en la concentración de glucosa en pacientes tratados con insulina glargina
más glulisina (●) y con insulina a demanda (○). *P 150mg/dl).
Según sensibilidad a
insulina estimada, dosis
total insulina.

▪Regular
* Usar mismo tipo de insulina
para prandial y corrección.

▪ Ajustar insulina basal cada 1-2 días, 10-20%.
▪ Ajustar insulina prandial/corrección cada 1-2 días, 1-2 U/dosis.
RABBIT 2. Diabetes Care 2007;30:2181-2186.

N Engl Med 2006;355:1903-11.

Casos clínicos

Caso 1.
Varón 80 años, ingresa para estudio de ictericia y cuadro constitucional.
Diabético de 8 años de evolución,en tratamiento con metformina y
glibenclamida a dosis máxima. Peso 64 kg, mide 168 cm, IMC 22.
Glucemia al ingreso 240 mg/dl, función renal normal. Tolera dieta.

¿Qué medidas adoptarías?
● Suspender antidiabéticos orales.
● Pauta de insulina rápida según glucemias.
● Pauta basal + prandial + corrección.
● Perfusión de insulina intravenosa.

¿A qué dosis de insulina?
♦ Total DIARIA...