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Historia Clínica
Br. Jean Carlos Gutiérrez
C.I: 21.224.612
Semiología Médica
Datos del Paciente
Nombre: Maria Silva Edad: 39 años
Lugar de nacimiento: Maracaibo, Edo. Zulia
Dirección Actual: Los claveles calle 96 - J
Ocupación: Ama de Casa
Fecha de Ingreso: 15 de Enero del 2014 Cama: #14 (8vo Derecha)

Motivo de Consulta:
Dolor Abdominal
Enfermedad Actual:Paciente femenino de 39 años de edad con antecedente de Insuficiencia Renal Crónica diagnosticada hace 5 años además de Litiasis Renal “a repetición” con 3 extracciones quirúrgicas de cálculos renales (2009, 2011, 2012) y que inicia enfermedad actual hace aproximadamente 02 meses refiriendo Dolor en Región Lumbar Izquierda de aparición brusca de tipo cólico de moderada intensidad sin irradiaciónacompañado en repetidas ocasiones de disuria, hematuria, palaquiuria, tenesmo vesical y cefalea frontal de leve intensidad de frecuencia vespertina/nocturna y que alivia con administración de fármacos tipo AINEs, agudizándose el dolor el día 15 de enero en horas de la mañana decide acudir al centro hospitalario donde posterior a su evaluación y realización de exámenes complementarios pertinentes sedecide su ingreso.
Negativos Pertinentes: Niega fiebre, niega aumentos de volumen (edema), Niega disminución del volumen urinario (Oligouria).
Antecedentes _________________________________________________________________________
Personales: Hábitos alimenticios sanos, Peso Usual: 59 Kg con variación de 3 kg menos en un mes Peso actual: 56 Kg. Refiere habito tabáquico desde los 18 años hastala actualidad a razón de 10 cigarrillos diarios. Niega habito alcohólico.

Patológicos: Niega enfermedades infectocontagiosas en la infancia y en la adultez, Litiasis Renal a repetición se han realizado 3 operaciones para extracción de cálculos renales (2009, 2011, 2012). Atrofia Renal Derecha(2009). Insuficiencia Renal Crónica(2009). Hipertensa desde el 2009 controlada con Enalapril 20mg OD.Familiares: Madre fallecida por CA de Pulmón, Padre Hipertenso, Hijos 3 aparentemente sanos.
Revisión de sistemas
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Psíquicos: No refiere

Cabeza: refiere cefaleas ocasionales desde hace varios años son frontales y de leve a moderada intensidad de tipo punzante que siguen un patrón vespertino/nocturno, alivian conadministración de AINEs (abusando de estos tomando hasta 4 diarios).
Ojos: refiere dificultad para la lectura, no usa lentes correctivos.
Oídos: niega dolor, secreción, otorgaría.
Nariz: niega dolor, secreción, epistaxis.
Boca: niega dolor, ulceraciones, gingivorragia.

Cuello: niega aumento de volumen, niega edemas, niega dolor.

Columna: niega dolor.

Respiratorio: refiere disneas poresfuerzo en crisis de anemia anteriores, Neumonías, tos con expectoración.

Cardiovascular: niega dolor, niega sincope, refiere palpitaciones y taquicardias anteriores no refiere fechas.

Digestivo: niega dolor, disfagia, nauseas, vómitos, hematemesis, melena.

Urinario: refiere dolor lumbar tipo cólico desde el 2009 junto con hematuria, disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, poliuria en lasocasiones que fue tratada por Litiasis Renal (2009, 2011, 2013). Insuficiencia Renal Crónica desde el 2009.

Ginecológicos: Ciclos menstruales normales, 03 embarazos 02 partos 01 cesárea hace aproximadamente 10 años.

Neurológicos: no refiere.

Muscular, Articulaciones y Huesos: no refiere.

Piel: No refiere alteraciones cutáneas.

Endocrino: No refiere alteraciones.

Hematopoyéticos: Norefiere.

Examen Físico
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Signos Vitales: PA: 120/80mmHg Obtenida en Brazo Izquierdo con el paciente acostado.
Frecuencia Cardiaca: 60 lat x min. Frecuencia Respiratoria: 17 respiraciones x min.

Apariencia General: Femenina Adulto de Aspecto sano, bien nutrido, estatura mediana, estatura: 1,57m. Paciente orientado...