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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL SEGURO DE SALUD PARA ESTUDIANTES
No. de control
FECHA DE MOV. / / T.T. 2 ARGUM.
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
DATOS DEL I.M.S.S.
INSTITUTO TECNOLÓGICODE ACAPULCO REGISTRO DEL IMSS DEL PLANTEL B61-9901932-8
12DIT0001F
NOMBRE
CLAVE
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
NIVEL EDUCATIVO SUPERIOR
CLAVE ÚNICA DE REG. DE POB.
NUMERO DE U. M. F.A) NOMBRE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
B) SEXO
( )
1) MASCULINO 2) FEMENINO
( ) ( ) ( )
C) FECHA DE NACIMIENTO
DÍA MES AÑO
D) LUGAR DENACIMIENTO

E) DOMICILIO
CALLE
NÚMERO
COLONIA CP
MUNICIPIO
ENTIDAD FEDERATIVA
PADRE
F) NOMBRE DE LOS PADRES
MADRE
G) ¿ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA?
1) SI 2) NO
( )
H)¿DE QUIÉN DEPENDE ECONÓMICAMENTE? 1) PADRES 2) CÓNYUGE 3) OTROS ESPECIFIQUE
( )
I) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONÓMICAMENTE?
1) SERVIDOR PÚBLICO
7) OBRERO2) EMPLEADO DE UNA EMPRESA
PARTICULAR
8) OTROS ESPECIFIQUE
3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA
4) COMERCIANTE INDUSTRIAL
5) MARINO O MILITAR
6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO,PESCADOR
( )
J) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CÓNYUGE, EN ALGUNA
INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL?
1) SI 2) NO
( 2 )
K)¿QUE INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MÉDICOS?
1) SEGURO SOCIAL
5) PEMEX
6) INSTITUCIÓN NACIONAL DE CRÉDITOS
2) I.S.S.S.T.E.
3) SECRETARÍA DE MARINA 7) OTRA ESPECIFIQUE NINGUNO
4)SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL
( 7 )
BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON
CIERTOS.
FIRMA DEL ALUMNO
PLANTEL EDUCATIVO
I.M.S.S. DELEGACIONAL
SECERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DE ESTE
PLANTEL
SELLO
SELLO
ING. JAVIER SÁNCHEZ PADILLA
FECHA
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
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