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Páginas: 3 (739 palabras) Publicado: 21 de noviembre de 2012
FECHA Año ____ Mes ____ Día ____ No. DE SUBSIDIO__________





|1. DATOS BÁSICOS|
| | ||
|Primer Apellido: |Segundo Apellido: |Nombres: |
|| | |
|Género:|Edad: |C.C. ____ T.I. ____ No.: __________________ Lugar de Expedición:_____________ |
|Femenino | ||
| | |Lugar deNacimiento:______________ Fecha expedición: Día ___ Mes____ Año ____ |
|Masculino | ||
|Fecha de Nacimiento: || |
| |Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) |No. de personas a cargo:|
|Día _____ Mes _____ Año ____ | | |
|...
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