Yunishc

SERVICIO DE REHABILITACION Y TRAUMATOLOGICA
HISTORIA CLINICA.
DATOS PERSONALES
Apellido: ……………………………………….
………………………………………..………

Nombres:

Fecha y lugar de nacimiento: …… / …… / ………………………………………………..……………
Residencia permanente: Domicilio:
………………………………………………………………..………..
Ciudad: ………………………………………………………………………………….. CP:
………….……
Número de teléfono fijo:
……………………………………………………………………………………..
Residencia transitoria: Domicilio:…...………………………………………………………………………
Ciudad: ………………………………………………………………………………….. CP:
……………….
Número de teléfono fijo:
………………………………………………………………………………………
Celular: ………………………………………………
…………………………………………….

E-mail:

Ocupación:…………………………………………………………………………………………………….
Antecedentes laborales:
……………………………………………………………………………………..
Obra social o A. R. T.:
………………………………………………………………………………………..
DIAGNOSTICO

Patología, quirúrgica o conservadora:
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Tiempo deevolución:
………………………………………………………………………………………….
Tratamiento actual:
……………………………………………………………………………………………
Tratamiento previo:
……………………………………………………………………………………………
Fecha de Consulta: …… / …… / …… Derivación:...................................................................................................................................................
.........Medicación:…………………………………………………………………………………………………….
www.ciret-tandil.com / yuniscubano@hotmail.com
# En caso de cirugía:

Fecha de la cirugía: …… / …… / ……

Técnica utilizada:
………………………………………………………………………………………………
Indicación en agudo:
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Antecedentes de Actividad Física odeportiva:
………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………
………...
Antecedentes de patologías, enfermedades o lesiones de consideración:
…………………………….…………………………………………………………………………………………………………
………..
Antecedentes familiares:
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…………………………………………………………………………………………………………
…………
Hábitos tóxicos:
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…………
LESIONACTUAL...