e-200


FORMULARIO E-200

ESTADÍSTICA MENSUAL DE ACCIDENTES

EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, uno porfaena

Mes al cual se refiere la información : de 200__ .

1.- ANTECEDENTES GENERALES

1.1.- IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

RUT


Nombre deldueño o razón social

Representante Legal

Dirección








Calle
Número
Comuna
Región
Teléfono
Fax
e-mail
2. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA
(Los datos solicitados se refieren a lafaena y no a la matriz de la empresa que ya fue informado en el punto 1)
Datos de la faena

Localización









Coordenadas Norte
Coordenadas Este
Cota (m.s.n.m.)
Comuna
RegiónTeléfono
Fax
e-mail
3.- TIPO DE INSTALACIONES
Informar por instalaciones lo siguiente por trabajadores: N°, sexo, horas hombres, N° de accidentes de empresa y contratistas
3.1.- VARONESInstalaciones
Empresas Contratistas
Empresas Subcontratistas

Número
N°Accidentes
Número
N° Accidentes

Trab.
HHT
Fatal
CTP
STP
Trab.
HHT
Fatal
CTP
STP
Mina SubterráneaMina Rajo Abierto










Plantas










FundiciónRefinería










Servicios










Otros










3.2.- MUJERES
Instalaciones
Empresas Contratista
Empresas Subcontratistas

Número
N°Accidentes
Número
N°Accidentes

Trab.
HHT
Fatal
CTP
STP
Trab.
HHT
Fatal
CTP
STP
Mina Subterránea










Mina Rajo Abierto










Plantas










FundiciónRefinería










Servicios










Otros










4.- EMPRESAS SUBCONTRATISTAS (Nº que trabajaron durante el mes).

5.- RÉGIMEN DE ADMINISTRACIÓN DEL...