F 25 30 Fallecimiento denuncia y declaraci n 2












DENUNCIA DE FALLECIMIENTO SEGUROS DE VIDA

INFORME DEL CONTRATANTE/DENUNCIANTEOBSERVACIONES:





Lugar y Fecha:Firma del Tomador/Denunciante

NOTA: Esta comunicación deberá ser acompañada por Partida deDefunción. En caso de muerte accidental se deberá acompañar Sumario Policial.


DECLARACIÓN DEL MÉDICO SOBRE LA MUERTE DEL ASEGURADO

Este cuestionario debe ser contestado de puño y letra por el médico queasistió al asegurado durante su última enfermedad. (Se ruega contestar con la mayor claridad y amplitud posible todas las preguntas).


1. ¿Dónde ocurrió el fallecimiento? (Domicilio,Sanatorio, Policlínico, etc.)

2. A) ¿Cuál fue la última enfermedad del Asegurado?
A)
B) ¿Cuándo comenzó a asistirlo de esta enfermedad?
(Precise la fecha)
B)
C) ¿Quésíntomas presentaba?
C)
D) ¿Por estos síntomas y su historia clínica, a qué fecha podrá remontarse la enfermedad?
D)
E) ¿Cuál fue la evoluciónulterior de la enfermedad?
E)
F) ¿Se realizaron análisis, radiografías y otras pruebas diagnósticas? ¿Cuáles? ¿En poder de quién se hallan?
F)
G) ¿Conocía el Asegurado laenfermedad que sufría?
¿Desde cuándo?
G)
H) ¿Cuál fue la causa inmediata de su muerte?
H)
I) ¿Esta causa de muerte está vinculada con la enfermedadpadecida?
I)
J) Si el fallecimiento fue causado por accidente, sírvase
facilitar los detalles que sean de su conocimiento.
J)
3. ¿Desde que fecha permaneció recluido...