F UV G 14
Nombre del Establecimiento_____________________________________________ Dirección del Establecimiento______________________________________________________________
No. De Licencia Sanitaria ___________________________ Fecha de Vencimiento ________________________ __ Fecha de Supervisión____________________________________________
Nombre del Director Técnico________________________________________________________Nombre del Representante Legal ó Propietario _____________________________________ Nombre(s) de Auditor (es) _____________________________________________________________________________________________________________________________________
ASPECTOS A EVALUAR
SI
NO
N/A
1
Compra productoscontrolados en plaza
Tiene la documentación que respalde la compra (factura)
2
Importa productos controlados
Tiene toda la documentación que respalde la importación
A) Factura de importación firmada y sellada por el director técnico o representante legal, y autorizado por la sección de importaciones del Departamento
B) Certificados de importación autorizados por la sección deimportaciones del Departamento
3
Vende localmente productos controlados
Tiene la documentación que respalde la venta
A) Facturas de venta a la farmacia o droguería respaldada con la solicitud de compra firmada y sellada por el director técnico.
B) Facturas de venta a establecimientos de salud privados y profesionales de la salud: Respaldada con la solicitud de compra firmada y sellada porel director del establecimiento o el profesional interesado declarando el numero de dictamen emitido por la Sección de Sicotrópicos, Estupefacientes, Importaciones y Exportaciones del Departamento.
4
Exporta producto controlado
Cuentan con la documentación correspondiente (Factura de venta y Certificado de exportación)
5
Tiene copia de los informes mensuales con sello de recibido porVentanilla de Servicios de Alimentos, Medicamentos y productos Afines
6
Coinciden las entradas, salidas y existencias con la existencia del último reporte considerando los movimientos realizados hasta la fecha
7
Existe un lugar exclusivo para el almacenamiento de estupefacientes y Psicotrópicos con acceso controlado.
8
Existe procedimiento para manejo de producto controlado vencido odañado
Firma y sello del inspector : Firma y sello del inspector:
Nombre y firma del Representante de la Empresa durante la Auditoría ______________________________________________________________Sello de la Empresa:
Adjunto los anexos I, II, III, IV y VANEXO I VERIFICACION DE IMPORTACIONES SUSTANCIAS CONTROLADAS
Periodo Evaluado del _______al _________de 20____
1 No
2 Sustancias (sicotrópicos, estupefacientes, precursores y sustancias químicas)
3 No. De Certificado de Importación
4 CantidadImportada
(g / kg / L)
5 No. De Factura
6 No. De Permiso de Importación
7 Coincide con cantidades de reporte mensual
8
Observaciones
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANEXO II VERIFICACION DE EGRESOS DE SUSTANCIAS CONTROLADAS
Nombre Genérico:______________________________ Periodo evaluado del______________al___________20____
1
No.
2
Nombre del...
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