F

Ley 20.201 – Decreto 170/2010 

3 
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO ÚNICO
SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO

 
Este Formulario debe contener la síntesis del proceso de evaluación integral, realizado al estudiante con NEE,  y sus resultados. Debe ser completado en el establecimiento educacional por el/la profesional responsable o que coordina dicho proceso.  
 
IDENTIFICACIÓ
N DEL
ESTUDIANTE
(Escriba con 
letra legible o 
marque con una 
equis (X) según 
corresponda)

FELIPE   
GABRIEL 
SEPÚLVED
A 
AGUILERA
 
Nombres y 
Apellidos   

 

 

 

 

 

 

 

 

Sexo  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17/04/2004   
 

 

7 AÑOS   
 

 

CHILEN  
A 
 

 

 

Fecha nacimiento 
 
(dd/mm/aaaa) 

 

 

 

 

 

F

 

 

 

M

21.  
020
.89
1­7 

 

 

RUN   

 

 

Vía comunic  
ación:  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Oral 
lengua   
señas 
otra  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Edad (​
en años 
 
y meses​
) 

 

Nacionalidad 

 

 

 

 

 

 

 

PEÑA 
LOLE
N 
 

 

 

 

 

SA  
NTI
AG
O 
 

 

 

 

 

 

R
 

 

PASAJE 36  
 

 

Dirección del 
 
estudiante (calle, 
block, Nº) 

 

 

 

 

 

 

Comuna   

 

 

 

 

Ciudad 

 

 

 

 

 

Re

ELIZABH  ET 
AGUILER
A 
 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Madre/Padre/Tutor  
/Responsable 

 

 

 

 

 

 

Fono 
 
contacto 

 

E­ma  
il 
conta
cto 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ESPAÑOL   
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Grado 
domini
o por 
el o la 
estudi
ante:   
compren
de 
habla 
lee 
escribe

 

 

 

 

 

 

Grado 
domini
o del 
castell
ano: 

compren
de habla 
lee 
escribe 

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Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO ÚNICO
SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO
otro  
Lengua(s) de uso   
habitual en la familia,
distinta al castellano

Asiste a un 
establecimiento educacional  

SI

 

 

2°   
BÁSI
CO 
 

 
Modalida
d
educativa
:
 Escuela 
común 
Programa   
Integración
Escolar (PIE)
Escuela 
Especial 
 Otra 
(especific
ar)  
 
 

otro 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SI

NO

 

 

 

 

 

Alumn 
o/a 
priorita
rio 
(Ley 
SEP) 

 

 

Curso / 
Nivel 
educativo  
 

NO

(Indique   
motivo) 

 

 

 

 

  

 

 

1°   
BÁ
SIC
O/2
010
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Último 
curso 
efectua
do 
(señale
año) 

 

 

 

 

 

 

 

914
0­5  
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RBD   

 

 

 

SA
NT
IA  
G
O 

 

 

 

 
IDENTIFICACIÓ
N DEL
ESTABLECIMIE
NTO

COLEGIO 
SANTA   
VICTORIA 
 

 

 

 

 

 

 

 

SU
BV
EN
CI  
ON
AD
A 
 

Nombre del 
Establecimiento 

 

 

 

 

 

 

 

Tipo depe  
ndenc
ia 

 

CRUZ 
ALMEYD  
A 830 
 

 

 

 

 

 

 

 

Peñal
olén 
 

 

 

 

 

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FORMULARIO ÚNICO
SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO

 
Dirección (calle, 
Nº) 

 

MARÍA ELENA 
DOMÍNGU  
EZ 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
Comuna

 

 

 

 

 

Ciud  
ad 

 

 

 

 

 

22
61
67  
2 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Firma  

 

 

 

 

 

Nombre Director   

 

 

 

 

 

Fono 
/ 
E­ma  
il 
conta
cto 

EL 
 
COLEGIO 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

31/  
03/
201
1 
 

 

 

 

 

11/  
01/
201
1 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Fech  
a 

 

 

 

 

Fech  
a 
cons
entim
iento 
famili
a 

 

 

 

 

Señale quien 
 
 
 
solicitó la 
evaluación 
diagnóstica integral
(la escuela, el 
servicio de salud, 
la familia, otro. 
(Especifique) 
 
 
 
DIAGNÓSTICO ​
(Marque con una equis   
(X) el o los diagnóstico(s) emitido(s) para 
el/la estudiante) 

Discapacidad Intelectual
Discapacidad Motora
Discapacidad...