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12.4 Fármacos en la insuficiencia cardíaca
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca tiene el objetivo de aliviar los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio, reducir la incidencia de exacerbaciones agudas y reducir la mortalidad. Los fármacos utilizados para tratar la insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción sistólica ventricular izquierda son los IECA, diuréticos, glucósidoscardíacos y vasodilatadores. Además, se deben instaurar medidas como reducción de peso, restricción moderada de sal y ejercicio adecuado.
El tratamiento principal de la insuficiencia cardíaca es con inhibidores de la enzima de la angiotensina (IECA) como el enalapril, que se puede administrar en cualquier fase de la insuficiencia cardíaca crónica para prevenir un mayor deterioro y progresión de laenfermedad cardíaca.
Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca leve o moderada, está indicado un diurético tiacícido, como la hidroclorotiacida, cuando el paciente presenta retención de líquidos leve y no existe edema pulmonar; sin embargo, las tiacidas son ineficaces si la función renal está alterada. En estos pacientes, y en caso de retención de líquidos más grave, se requiere un diurético deasa como la furosemida (sección 16.2). En caso de retención hídrica grave, la furosemida intravenosa mejora la dificultad respiratoria y reduce la precarga antes de lo que se esperaría desde el inicio de la diuresis. Puede producir hipopotasemia, pero es menos frecuente con los diuréticos de asa de acción corta que con los tiacídicos; se recomienda precaución para evitar la hipotensión.
Paratratar un edema refractario puede ser necesaria una combinación de una tiacida y un diurético de asa. La combinación produce con frecuencia un efecto sinérgico en la excreción de agua y solutos, que mejora los síntomas en el paciente con insuficiencia cardíaca resistente a los diuréticos. Sin embargo, la combinación puede producir una excesiva depleción de volumen intravascular y trastornoselectrolíticos con riesgo de hipopotasemia grave.
La espironolactona, un antagonista de la aldosterona (sección 16.3), puede estar indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca grave que ya reciben un IECA y un diurético; una dosis baja de espironolactona (habitualmente 25 mg al día) reduce los síntomas y la mortalidad en estos pacientes. Es necesaria una vigilancia estrecha del potasio y la creatininaplasmática con cualquier cambio en el tratamiento o en la situación clínica del paciente.
La digoxina, un glucósido cardíaco, incrementa la intensidad de las contracciones del músculo cardíaco y aumenta el gasto cardíaco. En la insuficiencia cardíaca leve, la digoxina inhibe el sistema nervioso simpático y produce vasodilatación arterial. Mejora los síntomas, aumenta la tolerancia al ejercicio yreduce la hospitalización, aunque no reduce la mortalidad. Está indicada en pacientes con fibrilación auricular y los que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento con un IECA, un diurético y un bloqueador beta-adrenérgico adecuado.
Los vasodilatadores se administran en la insuficiencia cardíaca para reducir la resistencia vascular sistémica. El dinitrato de isosorbida (sección 12.1) produceprincipalmente dilatación venosa, que reduce la precarga ventricular izquierda, y da lugar a una reducción de la congestión pulmonar y la disnea. La hidralacina (sección 12.3) produce sobre todo vasodilatación arterial, que reduce la poscarga ventricular izquierda, y aumenta el volumen expulsado y el gasto cardíaco. El dinitrato de isosorbida y la hidralacina se pueden administrar en combinacióncuando no se puede utilizar un IECA.
La dopamina, un simpaticomimético inótropo, se puede administrar durante breves períodos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca grave. La dosis es crítica; a dosis bajas estimula la contractilidad miocárdica y aumenta el gasto cardíaco, no obstante, a dosis más altas (más de 5 microgramos/kg por minuto) produce vasoconstricción, con un empeoramiento de...