H . Cl. Pediatrica

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
CONCEPTO: Instrumento médico-legal Es un documento en el que se registran los antecedentes biológicos, patológicos y evolutivos del niño. Los datos, generalmente se obtienen de modo indirecto, o directo si el niño tiene edad adecuada para responder.
OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA
En relación con la consulta de supervisión de salud existen tres objetivos básicos:1. Prevención de enfermedad:
* Inmunizaciones
* Educación en salud
2. Detección y tratamiento oportuno de enfermedades:
* Anamnesis
* Examen físico
3. Guía en aspectos psicosociales de la crianza del niño
 
Prevención de enfermedad
Este objetivo se cumple mediante la inmunización contra determinadas enfermedades transmisibles y a través de educación en salud, inicialmentea los padres y luego al niño cuando alcanza la capacidad de comprenderla. Esta educación se refiere a aspectos de alimentación, aseo dental, estilos de vida saludables y prevención de accidentes.
Detección y tratamiento oportuno de enfermedades
Este objetivo se basa en una intervención precoz en enfermedades identificadas el resultado son mayores índices de curación y disminución dediscapacidad. Se logra a través de la integración de la historia clínica y del examen físico, que nos indicarán el grado de crecimiento y desarrollo del niño comparado con normas sugeridas, pudiendo así identificarse al niño sano y a aquél con alguna patología subyacente.
Guía en aspectos psicosociales de la crianza del niño Esta guía la realiza el pediatra a través de consejos, guías anticipatorias yvalidación de los padres en sus dudas y en su labor educativa del niño ofrece la oportunidad de identificar problemas reales y potenciales en el ajuste psicosocial de la familia, pudiendo prevenir trastornos, tratar disfunciones en forma precoz y realizar una derivación oportuna de las familias con problemas de interacción graves. 
ESQUEMA GENERAL DE HISTORIA CLINICA:
Fecha de elaboración: Fechade Ingreso: Fecha Alta:
I. ANAMNESIS: Datos generales del niño
1.- Datos de Filiación
* Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo.
* Procedencia: Domicilio:
* Informante (Persona que trae al niño)
2.- Enfermedad Actual:
* T.E: Síntomas Principales:
* Hist. Enfermedad: (Relato cronológico y ordenado de los síntomas)
* Func.Biológ: (Alimentación , Heces, Orina, Sueño )
3.- ANTECEDENTES:
A. Personales Fisiológicos :
* Prenatales: Edad de la Madre. Paridad. CPN. Enf. GI:
* Natales: T Gest: Tipo de Parto:
* Llanto inmediato nacer: Peso Nto:
* Alta con la madre:
* Post. Natales : LME: LA: LMixta: Destete: Ablactancia:
* Inmunizaciones.
* DesarrolloPsicomotor: Edad en que sostuvo la cabeza.
* Edad en que se sentó Dentición:
* Gateo: Edad en que se paró.
* Edad en que caminó Sube escaleras.
* Edad en que habló: Otros:
a) Movimientos del niño RN. en decúbito-supino Posición simétrica Extremidades flexionadas Lactante En decúbito prono: Levanta la cabeza hasta 45ª Sigue objeto en movimiento 6 a 8 sem. 6 a 8 semSonrie ante algunos estímulos.
b) 6 a 9 meses Se sienta sin apoyo Con la espalda erecta Y pasa objetos de una Mano a la otra. Prensión palmar ( seis meses) 1 año Camina con ayuda Pinza en prensión ( 10.5 meses)
B. Antecedentes Personales Patológicos:
* EDA: IRA: Hospitalizaciones: Nebulizaciones:
* Intoxicaciones: Operaciones: Accidentes;
* Transfusiones Sanguíneas:Otras enf:
C. Antecedentes familiares
* Padre: Edad: Ocupación: Estado de salud:
* Madre: edad ocupación estado de salud
* Hermanos número estado desalud.
* Vivienda: Tipo de construcción Nº de personas por dormitorio:
* Agua-Desagüe Luz:
* Funciones vitales: Frecuencia respiratoria(FR),temperatura (T),frecuencia cardiaca (FC) PA ....