H.C. INTEGRAL R.O.

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTA MARÍA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN REHABILITACIÓN ORAL

HISTORIA CLÍNICA INTEGRAL

Historia Clínica No.:.................................................................................. Fecha de Ingreso: ......./......./......
Nombre del alumno responsable:
Semestre de estudios...............................Fecha deAsignación:....../....../....... Vo.Bo. ……………..………..
Nombre del Profesor:................................................................................... Vo.Bo.:…..............................
Otros:
RIESGOS: ……………………………………::……………………………………………………………..………..

1. Plan de Trabajo para el diagnóstico:

A. Anamnesis y Examen Físico-clínico
B. Exámenes por Imágenes
C. Modelos de Estudio montados en ASAD. Examen Fotográfico
E. Encerado para Diagnóstico y Planificación
F. Exámenes de Laboratorio
G. Interconsultas

A. ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO CLÍNICO

1. FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: …………………….………………………………………………………………
Edad Género: Raza:
Lugar de nacimiento:……………………………….Lugar de residencia:
Grado de instrucción:………………………………Estado Civil:Ocupación:………………………………………………………………………………………………..……
Lugar de trabajo: Telf.:
Domicilio: Telf.:
Celular: Religión:
Pag. Web: E-mail:

2. ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE LA CONSULTA
El paciente refiere …………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….
3. ANTECEDENTES: CUESTIONARIO DE PREGUNTAS (VER ANEXO 01)

3.1. ANTECEDENTES PERSONALES
A)Fisiológicos:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B) Patológicos:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3.3.ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.4. ANTECEDENTES NUTRICIONALES-DIETÉTICOS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
3.5. Antecedentes PsicolÓgicos………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.6 ANTECEDENTES ESTOMATOLÓGICOS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
3.7 antecedentes: Resumen y evaluaciÓn del cuestionario:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. EXAMEN FÍSICO CLÍNICO
A. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Posición y actitud: erguida ( ), segura ( ), evasiva ( ), proactiva ( )……………………….…………..
Deambulación: asistida ( ), independiente ( ) ……………………………………………………………
Reflejos: conservados ( ), aumentados ( ) disminuidos ()……………………………………………...
Discapacidades: visual ( ), locomoción ( ), auditiva ( ), parálisis facial ( ) ………………………….
Fascie:………………………………………………………………………………………………………….
Psiquis: LOTEP ( ), retraso mental ( )……………………………………………………………………..
Piel y anexos:………………………………………………………………………………………………….
Tejido celular subcutáneo:…………………………………………………………………………………...
Constitución: ………………………………………………………………………………………………….
Estado nutritivo: mucosa de conjuntiva,uñas…………………………………………………………….
Pulso: …………...……….….…....